Håndtering av avvik
Beskrivelse
Identifiserte avvik er ikke korrigert.
Begrunnelse
Stikkprøver i Equinor sine oppfølgingssystemer avdekket følgende eksempler på barrieresvekkelser og manglende dokumentasjon som ikke var avviksbehandlet:
- Manglende delugedekning av brenngassfiltere for kompressorene i M24, påpekt i TIMP
- Det er ikke dokumentert at brannskiller og hovedstruktur i M16, M17 og M19 kan motstå verste prosessbrann (worst credible process fire), avdekket i TTS 2004
- Manglende beregninger av tid til brudd i prosessanlegget som følge av brann, avdekket i TTS 2004
- Brannskiller av klasse A i hydrokarbonområder, avdekket i TTS 2004.
Vi er informert om at eksemplene over ikke er avviksbehandlet. Dette er også påpekt i SOE-verifikasjonen fra 2021.
Vi har etterspurt og gått gjennom matrisen som blir brukt av OTE OMM for å prioritere oppgaver i oppgavestyringsverktøyet Service Now, og arbeidsprosessen for å initiere prosjekter på anlegg i drift (OM103.01). Ifølge sistnevnte skal avvik fra regelverkskrav medføre høyeste prioritet. Når det gjelder oppgavestyringsverktøyet brukes en skala fra 1-5 der avvik fra regelverkskrav skal få prioritet 2, men dersom det har blitt identifisert under en revisjon skal det få prioritet 1. Vi har sett eksempler på at oppgaver knyttet til avvik fra regelverkskrav har fått prioritet 4 i oppgavestyringsverktøyet. Dette inkluderer flere av eksemplene nevnt over.
Prosjektet for å utbedre manglende delugedekning av brenngassfiltre for kompressorene i M24 er registrert som avvik fra regelverkskrav i teknisk levetidsplan for Gullfaks C, uten at dette ble fanget opp i risikovurderingen som blir lagt til grunn for prioritering av prosjekter. Dette har medført at korrigering av avviket ikke har blitt prioritert.
Hjemmel
Underlag for styring av storulykkesrisiko
Beskrivelse
Flere sentrale analyser som vil gi innspill til nødvendig beslutningsunderlag for å ivareta sikkerhet knyttet til storulykke er ikke oppdatert eller utført. Informasjon om mulige konsekvenser av usikkerhetene som disse manglende analysene innebærer er ikke tilstrekkelig bearbeidet og formidlet til relevante deler av organisasjonen.
Selskapet har ikke presentert resultat av gjennomført analyse fra modifikasjonsprosjekt for støygardiner på en slik måte at relevante målgrupper får en nyansert og helhetlig framstilling av resultater.
Begrunnelse
Følgende viktige analyser er ikke gjennomført, der behovet er identifisert av selskapet selv. To av forholdene ble identifisert tilbake i 2004:
- Manglende studier knyttet til om brannskiller og hovedstruktur kan motstå verste prosessbrann. Identifisert i TTS 2004, beregninger for M16, M17 og M18 gjenstår.
- Det er ikke utført beregninger av tid til brudd som følge av brann i prosessanlegget. Identifisert i TTS 2004.
- Utdaterte og ikke representative kollisjonsanalyser.
Totalrisikoanalysen (TRA) fra 2015, som benytter input fra denne type studier, er fremdeles ikke oppdatert til tross for at det ved gjennomgang i 2018 ble dokumentert behov for oppdatering. Ifølge selskapets egen SOE-revisjon fra 2021 var oppdateringsfristen skjøvet på en rekke ganger uten intern avviksbehandling eller risikovurdering knyttet til utsettelsene.
Equinor benytter TIMP for kommunisering av teknisk integritet. TIMP-resultatene for Gullfaks C konkretiserer ikke mulige konsekvenser av usikkerheter knyttet til de manglende studiene listet over. Usikkerhetene knyttet til overlevelse for blant annet brannvannsystemet er heller ikke beskrevet i TIMP, ref. overlevelsessanalyse datert 18.12.2019. Dette gjaldt usikkerhet knyttet til brannmotstand for flenser og usikkerhet knyttet til om samlerør som går gjennom louvrevegger vil tåle en eksplosjon. Organisasjonen har dermed ikke et helhetlig inntrykk av innretningens integritet og eventuelle svakheter i ulykkessituasjoner.
Kunnskap om slike usikkerheter og tilhørende mulige konsekvenser er en viktig del av et samlet integritetsbilde for innretningen.
I forbindelse med verifikasjon om bord ble vi oppmerksomme på nylig ferdigstilt modifikasjonsprosjekt for installasjon av støygardiner i kompressorområdet i M24. Offshoreorganisasjonen var ikke kjent med analyser og vurderinger gjennomført i prosjektet, og hadde ikke oversikt over forutsetninger for bruk og tiltak med tanke på tilstrekkelig risikoreduksjon.
Hjemmel
Svekkede barriereelementer
Beskrivelse
Enkelte barriereelementer var svekket uten at det var satt i verk nødvendige tiltak for rette opp eller kompensere for svekkede barrierer.
Begrunnelse
I anlegget så vi flere eksempel på degraderte brannjakker, blant annet i området for Gullfaks fase 2 og stigerørsventilen fra brønnramme L (20-ESV-322). Tilsvarende var kapslingen rundt hydraulikklinjen til stigerørsventilen for Tordis (20-ESV 690) skadet.
Videre observerte vi eksplosjonspaneler som var blokkert av stillas. Vi ble informert om at det skulle gjennomføres en plattformintern verifikasjon av stillasomfanget om bord samme dag som vårt oppsummeringsmøte, og at det påpekte forholdet ville utbedres umiddelbart.
Hjemmel