Mangler med barrierestyring
Beskrivelse
Det var mangler med strategier og prinsipper for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer, se begrunnelse under bokstav a)
Det var manglende kjennskap til hvilke barrierer som er svekket eller ute av funksjon, se begrunnelse under bokstav b).
Det var mangler med tiltak for å rette opp eller kompensere for svekkede og manglende barrierer, se begrunnelse under bokstav c).
Begrunnelse
a) Strategier og prinsipper for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer
I områdebeskrivelser til sikkerhetsstrategien, kapittel 8.6.5 (boremodul W13, D11, D12, D13, D21 og D22) beskrives det for PS9 (brannvann) at: «Det er automatisk utløsning av deluge med skum ved bekreftet brann. Det er også automatisk utløsning av deluge (uten skum) ved bekreftet gass». Dette stemmer ikke med informasjon innhentet offshore på Kvitebjørn. I møtet 29.3.2022 ble det informert om at det i en pågående boreoperasjon har prioritet å sikre boreoperasjonen før utløsning av brannvann.
I totalrisikoanalysen for Kvitebjørn, kapittel 7 er det vist til at brannvann har effekt ved høye eksplosjonstrykk. I møtet 29.2.2022 ble det informert om at utløsning av brannvann på boredekk vil bidra negativt til å utføre sikring av boreoperasjon. Videre ble det i møtet informert om lave eksplosjonstrykk i boring på grunn av god ventilasjon og store åpninger for avlastning av eksplosjon. Utløsning av deluge vil derfor ha liten/ingen effekt på eksplosjonstrykk. I sikkerhetsstrategien er det ikke beskrevet avvik fra interne krav til å utløse brannvann automatisk ved bekreftet gass (krav ST-1390). Vi viser også til møtet 21.10.2021 med Equinor, se referanse 10 der en metode for å illustrere effekt med utløsning av brannvann ble vist.
Strategi for utløsning av brannvann på boredekk eller shakere er ikke inkludert som et operasjonelt barriereelement i sikkerhetsstrategien.
De ble under befaringen om bord observert en flyttbar vifteovn som ble benyttet til romoppvarming i borekabin. Utstyr for romoppvarming skal generelt være fastmontert. Faren med frittstående ovner er at de lett kan velte eller tildekkes. Det er større fare for at det skjer noe med slike ovner, enn med fastmonterte.
Vi observerte under befaringen at det var mangelfull innfesting av brønnluke. Vi er informert om at lukene sjekkes når de blir montert. Lukene hadde en forsenket profil og holdes på plass av sikringsbolter. Det var ingen fast rutine for å sjekke boltene. Lukene er en del av et brannskille, og risikoen var at lukene kunne løsne i en eksplosjon i brønnområdet og medføre at en hendelse eskalerte til boreområdene.
b) Kjennskap til hvilke barrierer som er svekket eller ute av funksjon
I vår gjennomgang av evalueringer i TIMP er det kommentert i noen PS-evalueringer at overlevelse er usikker siden det ikke er gjort en analyse av barrierens evne til å fungere i en ulykkeshendelse. TR1055 kapittel 2.8 om «Documentation» har krav til oppdaterte sårbarhetsvurderinger (overlevelsesvurderinger). Sikkerhetsstrategien viser ikke til overlevelsesvurderinger.
Relevante Synergihendelser inngår normalt i evaluering av fag, system og PS. Vi gjorde en stikkprøve for å sjekke om hendelse 24.3.2021 på Kvitebjørn med forurensing/svikt i brønnhydraulikk var inkludert i TIMP. Det var den ikke, selv om vi vurderer at mangelen som kom frem i hendelsen viste at den i lang tid kunne har påvirket påliteligheten av prosess- og nødavstengningssystemet til brønnventilene.
Mangler med TTS, se avvik 5.1.4
c) Tiltak for å rette opp eller kompensere for svekkede og manglende barrierer
i. Brannvann
I TIMP for brannvannsystemet beskrives at noen systemer har opptil 54 sekunder responstid. I sikkerhetsstrategien er det ikke beskrevet at det er gjort unntaksbehandling av forholdet. I TTS utført i 2011 og tidligere er det kommentert på at responstider på brannvann kan være opptil 45 sekunder. Equinor har i TR1055 PS 9.4.4 om deluge systems (krav ST-1385) krav om at brannvann skal kunne nå mest fjerntliggende dyse innen 30 sekunder etter bekreftet brann.
De ble under befaringen om bord observert en bypass delugeventil, 1125-71V2028, som ikke kunne opereres som tiltenkt.
ii. Mangler med operasjonelle barriereelementer, se avvik 5.1.3
iii. Ringromstrykk
Etter gjennomgang av oversendt dokumentasjon og videre tilsynsaktivitet kom det frem at Kvitebjørn har flere utfordringer relatert til brønnintegritetsstyring. Innretningen har påvist sustained casing pressure (SCP) i B-ringrom på 8 av 15 brønner.
Selskapet har iverksatt følgende kompenserende tiltak for å håndtere brønnintegritetsutfordringer:
- Satt alarmgrenser for maksimum tillatt ringromstrykk
- Årlige gassavblødningskampanjer hvor lekkasjerate beregnes teoretisk og B-ringrom toppes med 1.72 sg brine
- Topping av B-ringrom med Nitrogen.
Offshore personell forholdt seg til de alarmgrenser som var satt av brønnintegritetsansvarlig på land. For enkelte ringrom var alarmgrensene satt til en høyere verdi enn maximum allowed annulus surface pressure (MAASP).
I oppfølgingsmøte den 29. mars ble det bekreftet av selskapet at der ikke har vært gjennomført multidisiplinære risikoevalueringer, hvor problematikken og implementeringen av (nye) kompenserende tiltak i relasjon til SCP i B-ringrom er vurdert.
iv. Manglende multidisiplinær risikoanalyse for å fortsette med boring etter borestans med svekket BOP ringromsventil (annular)
Basert på mottatt dokumentasjon kan vi ikke se at Equinor har gjennomført en multidisiplinær risikoanalyse som beskrevet i TR1055, krav SR-4113 «The well barrier system shall be subject to a multidisciplinary risk study in cases of potentially weak barrier elements».
For punkt iii og iv skal det ifølge interne krav (SR-4095) utføres en multidisiplinær risikoevaluering for følgende, (men ikke begrenset til) brønnbarriereutforming/-utfordringer;
- Felles barriereelementer
- Potensielt svake barriereelementer
- Nye løsninger eller teknologi.
Hjemmel