Planlegging og tilrettelegging av arbeid i forbindelse med materialhåndtering
Beskrivelse
Ved planlegging av materialhåndtering er det ikke sikret at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll. Arbeidsgiver har ikke sikret at arbeidet legges til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstakeren og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner reduseres.
Begrunnelse
Gullfaks B er en eldre innretning, og vi fant flere eksempler på at planlegging og tilrettelegging av arbeidet var mangelfullt i forbindelse med materialhåndtering:
- Sikkerhetsventiler skulle demonteres for testing regelmessig, og kunne veie opp mot, og over 100 kilo. Det var ikke tilrettelagt for sikker materialhåndtering i forbindelse med å demontere og montere tilbake disse ventilene. Det var heller ikke etablert materialhåndteringsplaner som sikret at risikoen i forbindelse med disse operasjonene var identifisert for en omforent og sikker håndtering. Vi ble fortalt at de enkelte skiftene laget forskjellige planer for ut- og innmontering av ventilene.
- Under befaring i felt observerte vi at slangetromler ved bunkringsstasjoner var plassert nær gangvei/plattformer der anhuker og operatør av slangetromlene stod. Det var ingen beskyttelse rundt tromlene for å sikre personellet mot klemfare. Som et kompenserende tiltak var det etablert operasjonelle barrierer, men disse ville ikke gi beskyttelse ved utilsiktet bevegelse av tromlene samtidig med en uheldig plassering for personellet.
- På sekkelageret så vi manuell håndtering i forbindelse med kjemikalier. Dette var operasjoner som skulle utføres periodisk ved boreoperasjoner, og krevde både planlegging og organisering for å sikre at personellet som skulle gjøre jobben var i stand til dette både med hensyn på fysikken som kreves for å løfte og flytte flere 25 kilos sekker i løpet av skiftet, og eksponering mot kjemikalier/støv.
- Det var flere løfteinnretninger om bord, deriblant BOP kran, EOT kran i skaft og enskinnebane med kran over luker som var dårlig tilrettelagt for blant annet nødlåring, samt tilkomst for førbrukssjekk, vedlikehold og inspeksjon
Hjemmel
Oppbevaring og system for oppfølging av løst løfteutstyr i boreområdene
Beskrivelse
Løst løfteutstyr var ikke vedlikeholdt slik at det var i stand til å utføre sin krevde funksjon og løfteoperasjoner kunne gjennomføres på en forsvarlig måte.
Begrunnelse
Gjennomgangen av systemer for oppbevaring av løst løfteutstyr i boreområdene viste at det var benyttet forskjellige lagringsområder for utstyret uten at disse var beskrevet i styrende dokumentasjon.
Ingen av lagringsområdene holdt løpende fortegnelse over utlevering og mottak av løst løfteutstyr, eller annen dokumentert periodisk oppfølging for å sikre at utstyret var sikkert for bruk til enhver tid. Videre var det ikke organisert inn og utlevering ved noen av lagerområdene i henhold til styrende dokumentasjon. I prosedyren «Sikker bruk av løfteutstyr (NORSOK R-003) -Gullfaks B», SO05260 versjon 6, står det i kapittel 13.2 at «dekksbas for boring er ansvarlig for ut- og innlevering og brukssjekk». Dette ble ikke praktisert, og var heller ikke kjent av de som jobbet med utstyret.
Vi så mangelfull orden og ryddighet noen steder. Vi fant også flere eksempler på utstyr uten tilstrekkelig identifikasjon til enkelt å finne bruksanvisninger, sertifikater, kontrollrapporter og annen viktig informasjon for bruker.
Equinor har valgt å bruke NORSOK standard R-003N om sikker bruk av løfteutstyr som norm i sitt styringssystem, jf. rammeforskriften § 24.
Hjemmel
Vinsjer i boreområder
Beskrivelse
Spoling på flere av arbeids- og personellvinsjer var ikke utført på en forsvarlig måte, og det var ikke sikret at prosedyre for etterbrukssjekk ble brukt slik at vinsjene oppfyllte sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
Under befaring i felt så vi at spolingen på flere av arbeids- og personellvinsjene var spolt på en slik måte at vinsjene ikke kunne brukes på en trygg måte. Vi fikk bekreftet at vinsjene var klare for bruk, uten registrerte avvik. Spolingen var ikke i henhold til kravene i bruksanvisningene. Ett av sjekkpunktene i boreentreprenør sine prosedyrer for bruk av personellvinsjer, (Sjekkliste CP-03-01.04-S.02 Bruk av Personellvinsj), var at spolingen av ståltau skulle sjekkes etter bruk.
Hjemmel
Vedlikehold av løfteutstyr
Beskrivelse
Løfteutstyret i boreområdene var ikke vedlikeholdt slik at det var i stand til å uføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden. Vedlikeholdsprogrammet for ståltau på løfteinnretninger i boreområdene inneholdt ikke aktiviteter for overvåking av ytelse og teknisk tilstand som sikret at sviktmodi som var under utvikling eller hadde inntrådt, ble identifisert og korrigert.
Begrunnelse
Eksempler på mangelfullt vedlikehold fant vi i forbindelse med vedlikehold av ståltau, og resultat etter sakkyndig virksomhet.
Ståltau vedlikeholdes normalt i henhold til ISO 4309 Kraner - Ståltau - Håndtering og vedlikehold, inspeksjon og kassasjon (2017) eller tilsvarende. Denne standarden beskriver blant annet hvordan ståltau skal inspiseres den perioden de er påmontert kranen, og forklarer også hvordan resultatet av inspeksjonen kan vurderes. I inspeksjonen inngår både visuell inspeksjon, diameterkontroller og telling av trådbrudd for tauet. Vi ble fortalt i intervju at boreentreprenør hadde valgt å bruke ISO 4309 som standard for inspeksjon av ståltau. I tilsynet så vi eksempler på mangelfullt vedlikeholdet av ståltau:
- På wirelinekranen, som hadde to ståltau påmontert var det kun spesifisert at ståltauene skulle kontrolleres visuelt hver 3. måned, uten en nærmere beskrivelse av hva som skulle inngå i den visuelle kontrollen i form av akseptkriterier for videre bruk av tauet.
- På HTV eagle rørhåndteringskranen, som hadde ett ståltau og var involvert i hendelsen omtalt i kapittel 4.2 var det beskrevet ståltaukontroll i henhold til ISO 4309, men akseptkriterier for kontrollen var mangelfullt beskrevet. Vi ba om dokumentasjon på at inspeksjonene ble loggført slik at det var mulig å kunne vurdere eventuell utvikling av degradering. Dette har vi ikke mottatt. Vi har sett at det er registrert diametermål av ståltauet, uten noen ytterligere vurderinger i henhold til retningslinjene i ISO 4309, eller annen historikk.
- Samme forholdet så vi for gantrykranen på rørdekk. Denne hadde ståltaukontroll hver 2. måned og det var i vedlikeholdsprogrammet spesifisert at denne kontrollen skulle utføres i henhold til ISO 4309. Også her var akseptkriterier for kontrollen var mangelfullt beskrevet. Vi har heller ikke for denne kranen mottatt annen historikk enn at det var registrert diametermål av ståltauet, og i tillegg angitt hvor på tauet disse målene var tatt.
Vi så at det var registret mange pålegg (RC punkt) fra sakkyndig virksomhet i forbindelse med periodisk kontroll av løfteutstyr i boreområdene i 2020 og 2021. Flere av funnene var repeterende i 2020 og 2021. Det var samme sakkyndig virksomhet som hadde utført kontrollene.
Hjemmel