Mangelfull oppfølging av alarmsystema
Beskrivelse
Omfanget av nye og ståande alarmer gjer at det kan være krevjande å forstå og handtere avvik og faresituasjonar som oppstår.
Dokumentasjonen som vi har fått for oppfølginga av alarmsystema tyder på at det er vesentlege manglar i måten dette vert gjort.
Begrunnelse
Valemon:
Omfanget av ståande alarmar på Valemon er langt over selskapskrava, særleg alarmar med høg kritikalitet og omfanget av desse synes også å være aukande.
Vidare er det registrert 82 opne arbeidsordrar som kan knytast til førebyggjande vedlikehald (FV) av alarmsystemet. Det er stort etterslep på notifikasjonar på SAS-systemet.
Gullfaks A:
Dokumentasjonen vi har fått viser at det er svært mange ståande alarmar. Det pågåande alarmprosjektet skal være sterkt medverkande til reduksjonen frå ~740 til ~420, men det manglar framleis mykje på å være i nærleiken av måltala. Alarmar som skuldast utstyr som mellombels er ute av drift eller liknande vil kunne avhjelpast med funksjonen for manuell skjuling av alarmar som er planlagt implementert i 2021.
Oseberg S:
Dokumentasjon av omfanget av ståande alarmar på Oseberg S er basert på manuell teljing og har ikkje blitt gjort regelmessig. Dei to teljingane vi har mottatt, viser at det er langt meir ståande alarmar med prioritet 2 og 3 enn krava.
Etter at varsel om tilsyn blei gitt, er det etablert ein intern dispensasjon, 236367, for å sikre prioritet med arbeidet for å redusere omfanget av ståande alarmar. Dispensasjonen gjeld fram til 08.07.2022.
Visund:
Operatørane i kontrollrommet på Visund har ansvar for oppfølginga av alarmer frå fleire system. Equinor skriv at «I det siste året har det vært erfart ekstra belasting vedrørende alarmsystemet på det Maritime systemet» samt «Alarmer fra maritime systemene er ikke inkludert».
Alarmratene for SAS-systemet under normal drift synes å være innanfor krav, men dokumentasjonen vi har fått viser at det i korte tidsrom kan være svært mange alarmar pr. 10 minutt. I 14 av dei 19 månadene vi har trendkurver er det toppar på over 200 alarmar pr. 10 minutt.
Omfanget av ståande alarmar med prioritet 2 og 3 er langt høgare enn krava og relativt stabilt over perioden. Det synes ikkje å være målretta arbeid for å redusere dei ståande alarmane.
Troll C:
Dokumentasjonen vi har fått viser at det er svært mange ståande alarmar. I 2018 var det omkring 750 ståande alarmar og det vart sett i gang eit forbetringsarbeid. Det siste halvåret er det om lag 340 ståande alarmar og mange av desse er med prioritet 2 og 3. Equinor skriv vidare at dei arbeider med å etablere ein dispensasjon for oppfølginga av alarmsystema.
Hjemmel
Mangelfull analyse av arbeidsmiljøet i kontrollrommet
Beskrivelse
Selskapet hadde ikkje gjennomført nødvendige analyser som sikrar eit forsvarleg arbeidsmiljø og gir støtte ved val av tekniske, operasjonelle og organisatoriske løysningar.
Begrunnelse
Gullfaks A, Gullfaks C, Kvitebjørn, Oseberg Sør, Oseberg Øst, Troll C og Visund:
Selskapet har ikkje dokumentert vurderingar av arbeidsbelastning samt kognitive og perseptuelle begrensningar for kontrollromsoperatørane, sjølv om det er mange ståande alarmer ref. avvik 5.1.1.
Grane og Troll B:
Equinor har ikkje dokumentert vurderingar av arbeidsbelastning samt kognitive og perseptuelle begrensningar for kontrollromsoperatørane.
Felles for alle innretningane:
Equinor har nytta WEHRA og/eller HWERO til analyse av arbeidsmiljøet. WEHRA og HWERO for innretningsnivå er ei grovkartlegging og erstattar ikkje fagleg detaljert kartlegging og risikovurderingar av arbeidsmiljøet.
Hjemmel