Manglende og mangelfull identifisering av ansvar og myndighet - Topside forum
Beskrivelse
Ansvar og myndighet for Topside forum var ikke entydig definert og samordnet med prosjektorganisasjonene. Nødvendige styrende dokumenter var ikke utarbeidet.
Begrunnelse
Topside forum ble initiert i november 2021 som et definert tiltak for risikoreduksjon og styring av prosjektporteføljen. Herunder blant annet for å sikre samkjøring-, håndtering av risiko-, kapasitet, læring og erfaringsoverføring for topside-modifikasjonene på Åsgard B på tvers av prosjektene; LPP3, Halten Øst, Smørbukk Nord og tredjeparts tie-in prosjekter. I første del av tilsynet fikk vi presentert organisasjonskart for Åsgard prosjektportefølje med Topside forum. Vi fikk opplyst at leder for, og deltagere i dette forumet var etablert. Det ble også i presentasjonene lagt vekt på betydningen av at en slik koordinering er velfungerende og dets betydning for god POB styring.
I samtaler, intervjuer og verifikasjoner kom det frem at:
- Ansvar og myndighet for leder og deltagere i Topside forum ikke er beskrevet/ oppdatert i prosjekt-databasen for jobbeskrivelser (Fusion). Vi fikk heller ikke fremlagt annen gjeldende dokumentasjon som beskriver dette.
- Styrende dokumenter er ikke oppdatert med beskrivelse av Topside forum og tilhørende arbeidsprosesser og grenseflater mellom Topside forum og prosjektporteføljen. Det følger av intensjonen med å etablere Topside forum at heller ikke arbeidsprosesser og grenseflater mellom prosjektporteføljen synes å være tilstrekkelig beskrevet og avklart på tidspunktet tilsynet ble gjennomført.
- Det er varierende forventinger og oppfatninger i prosjektorganisasjonen og interessenter hva angår rollen til - og oppgaver som tilligger Topside forum. Dertil er det begrenset kjennskap i prosjektorganisasjonen til hvilken rolle Topside forum er tiltenkt, utover å være en samhandlingsarena
- Topside forum er i svært begrenset grad kjent i organisasjonen offshore, herunder også prosjektpersonell.
Hjemmel
Mangler ved utforming av prosedyre
Beskrivelse
Prosedyre for boltetrekking var ikke utformet og brukt slik at den oppfylte sin tiltenkte funksjon.
Begrunnelse
I styrende dokumentasjon OM105.07.04.01 «Utfør boltetrekking», R-27242 «Innhold i trekkelapper» er det krevd at bevis for rett pakning skal dokumenteres på trekkelapp: Skal blant annet inneholde informasjon om pakningstype og pakningsmateriale (obligatorisk), dette skal indikeres med en stjerne (*) for feltet «Pakning» på trekkelappen. Vi har observert mangler:
- Om bord på Åsgard B observerte vi utfylte trekkelapper som manglet angivelse av pakningsmateriale, og de nyeste trekkelappene hadde ikke angitt/påtrykt stjerne (*) for feltet «Pakning» som indikasjon på at pakningstype og paknings-materiale er obligatorisk å fylle ut.
- I styrende dokumentasjon OM105.07.04.01 «Utfør boltetrekking», R-27242 «Innhold i trekkelapper – Upstream offshore» er det angitt i teksten at informasjon om pakningstype og -materiale er obligatorisk, men illustrasjon av trekkelapp er uten påtrykt stjerne (*) for feltet «Pakning».
Tilsvarende forhold er observert i vårt tilsyn på Gina Krog, se også avvik 5.1.5 nedenfor.
Hjemmel
Mangler ved avvikshåndtering og oppfølging
Beskrivelse
Manglende registrering, oppfølging og korrigering av identifiserte avvik fra krav i HMS-regelverket
Begrunnelse
Styringsforskriften § 22 om avviksbehandling stiller krav til hvordan identifiserte avvik skal håndteres. Ved identifisering av avvik som ikke er av en slik alvorlighetsgrad at de betinger umiddelbar nedstenging eller stans av aktivitet, skal avviket korrigeres, årsakene klarlegges og tiltak settes i verk for å hindre at avviket oppstår igjen. Inntil avviket er korrigert, skal det settes i verk kompenserende tiltak for å opprettholde et forsvarlig HMS-nivå.
En gjennomgang av svekkelsene i integritet som er synliggjort i verktøyet TIMP viser at det for flere av barrierene er funn som har stått åpne over relativt lang tid. Noen av svekkelsene ble identifisert i TTS i 2018. Mange av svekkelsene for Åsgard B er sammenfallende med svekkelser eller risikoforhold som er identifisert på flere andre innretninger i Equinor.
Eksempler på identifiserte risikoforhold er:
- Manglende overvåkning av sikkerhetskritisk varmekonservering
- Manglende overtrykksikring ved at det er feil design på vent fra tetningsgass på esportgasskompressor
- Mangler doble tilbakeslagsventiler i rekompressor
- Mangler vurderinger og tiltak knyttet til beregninger av tid til brudd
Hjemmel
Mangler ved oppfølging av dispensasjoner
Beskrivelse
Det var manglende registrering, oppfølging og korrigering av identifiserte avvik.
Begrunnelse
Åsgard har etablert og godkjent flere unntak fra egne krav (Dispensasjoner, forkortet til Disp.) for å dokumentere at fortsatt drift er sikkert med de svekkelsene som er identifisert, ref avvik 5.1.3. Disp’ene er godkjent med bakgrunn i at iverksatte kompenserende tiltak og aksjoner blir utført som beskrevet og at de blir lukket innen tidsfristen.
Disp 220589 – som går på utilstrekkelig overtrykksikring ved tetningshavari
- Aksjon 166755 om å etablere Trip ved surge i SAS er lukket i Disp. Da Ptil etterspurte lukkerapport for aksjonen viste det seg aksjonen var feilaktig lukket av Equinor og åpnet igjen. Fristen for lukking av denne aksjonen var 11.11.2021.
Disp 237224 – risiko for overstrykksikring pga enkel tilbakeslagsventil
- I dokumentasjonen vi mottok i tilsynet fremstår aksjonene i Disp’en som ikke iverksatt innen tidsfristen
Hjemmel
Mangler ved informasjon
Beskrivelse
Det var ikke sikret at data som har betydning for helse, miljø og sikkerhet blir samlet inn, bearbeidet og brukt til å sette i verk korrigerende og forebyggende tiltak. Det var ikke lagt til rette for at erfaringskunnskap fra andre deler av organisasjonen ble brukt i forbedringsarbeidet.
Begrunnelse
Gjennom tilsynet kom det frem flere forhold
- Det var for flere uker siden gjennomført en storulykke arbeidsmøte hvor flere anmodninger om forbedringer ble konkludert. Disse anmodningene var ukjent for store deler av organisasjonen, både for ledere og utførende personell på land og offshore
- Det er satt søkelys på erfaringsoverføring mellom prosjekt på Åsgard A og Åsgard B. Tilsynet viste at det er lite erfaring hentet utenifra Åsgard. Eksempelvis avvik 5.1.1 om trekkelapper i vårt tilsyn med Gina Krogh ((vår referanse 2022/443).
- Internt i organisasjonen var det uenighet om hvilke modifikasjonsprosjekter som var besluttet og ikke
- I første del av tilsynet fremhevet Åsgardledelsen viktigheten av bruk av OPT (Operational Planning Tool) for å sikre samordning for å ivareta anleggets risikobilde ift storulykke og produksjon. Vi observerte at OPT ikke ble brukt i noen av de faste møtene offshore der vi deltok. Gjennom deltagelse på forskjellige møter offshore både internt og i møter med land ble ikke OPT brukt.
- En aksjon fremhevet i landmøtet var en aktivitet med tittel «Forsterket arbeid med operasjons- og AO plan – som forberedelse til høyaktivitetsperiode» som var rapport som utført. Denne aktiviteten var i stor grad ukjent for personellet vi hadde samtaler med, både på land og offshore
Hjemmel