Mangler ved barrierestyring i forbindelse med feil-, fare- og ulykkessituasjoner ved maritime systemer
Beskrivelse
Tilstrekkelige barrierer er ikke etablert for håndtering av feil-, fare, og ulykkes-situasjoner med maritime systemer i tidlig fase av en feil-, fare- og ulykkessituasjon, og ytelseskrav til de organisatoriske og operasjonelle barriereelementer er ikke etablert.
Begrunnelse
Aker BP har valgt å inkludere organisatoriske og operasjonelle barriereelementer knyttet til de ulike fasene av en feil-, fare- og ulykkessituasjon med maritime systemer inn i sin beredskapsdokumentasjon.
Det kom frem under tilsynet at det er mangler i den systematiske etableringen av barrierefunksjoner i de tidlige fasene av en feil-, fare- og ulykkessituasjoner med maritime systemer, før beredskap i henhold til DFU’er iverksettes. Dette inkluderer:
- Hvordan oppdage at de er i en feil-, fare- og ulykkessituasjon.
- Tidlig håndtering av situasjon.
- Beslutning om å igangsette aksjoner i henhold til DFU.
Videre, kom det frem under intervju at ytelsespåvirkende forhold ikke var vurdert som del av arbeidet med å kartlegge tekniske, operasjonelle og organisatoriske barriereelementer knyttet til hendelser med maritime systemer. Eksempler på ytelsespåvirkende forhold er faktorer som kan påvirke om personell har en god situasjonsforståelse, eller kan utføre oppgaver på en rask og effektiv måte. Spesifikt på Alvheim kan dette være: menneskemaskin-grensesnitt (HMI) i marint kontrollrom, alarmer, støyforhold, kvalitet på prosedyrer, arbeidsbelastning, trening og øvelser eller avstander og tilkomst ute på innretningen.
Som følge av dette var det ikke etablert verifiserbare ytelseskrav til personell med ansvar for barriereoppgaver. For eksempel fremkom det under tilsynet at nødpeiling av ballasttanker, operasjon av ballastventiler fra solenoidskap og bruk av håndpumpe inngår i barrierefunksjoner, men det er ikke etablert ytelseskrav til disse. Det fremkom også i intervjuer at det ikke var en enhetlig oppfatning av tidsbruk for disse aksjonene.
Hjemmel
Trening og øvelser på hendelser med maritime systemer
Beskrivelse
Aker BP har ikke sikret at det utføres nødvendig trening og øvelser på identifiserte manuelle operasjoner, slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere feil-, fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Ved dokumentgjennomgang og i intervjuer observerte vi mangler i system som skal sikre trening og verifikasjon av ytelseskrav (øvelser) på identifiserte barriereelementer.
Under tilsynet ble det formidlet at treningsscenarioer som inkluderer operasjonelle og organisatoriske barriereelementer, knyttet til hendelser med maritime systemer, ikke er utarbeidet enda, men skal utarbeides våren 2022. Dermed er disse i begrenset grad inkludert i gjennomførte treninger og øvelser, og ytelse var ikke verifisert.
I beredskapsplanen til Alvheim - operativ del, DFU15 og i PS 20, er blant annet manuell peiling av tanker og manuell operasjon av ventiler beskrevet som en aksjon ved en stabilitetshendelse. Dette kan bli nødvendig dersom de automatiserte systemene for dette, som opereres fra kontrollrommet, svikter. I PS 20 er det beskrevet at det er områdetekniker og marin kontrollromsoperatør (MCRO) som skal utføre aksjonene. I intervjuer framkom det at det kunne være søk- og redningslag som ville bli sendt for å utføre de manuelle aksjonene og ikke områdetekniker som beskrevet.
Videre ble vi informert om at søk- og redningslaget bruker treningsmodulene til norsk olje og gass, og at de innretningsspesifikke forholdene (beskrevet over) ikke er inkludert i modulene. Gjennom stikkprøver i Dawinci så vi eksempler på at enkelte treninger om bord inkluderte manuelle aksjoner, men at dette ikke var systematisk. Det vil si at man ikke sikret at alt relevant personell fikk denne treningen.
I tidligere tilsyn med implementering av ny driftsmodell i Ula og Valhall Assets i 2021 ble det identifisert avvik på tilsvarende områder, se kapittel 4.
Hjemmel
Arbeidstid og arbeidsbelastning
Beskrivelse
Det var mangelfull styring av arbeidstid og oppfølging av registrert arbeidstid for utførende personell med ansvar for barrierefunksjon på Alvheim, herunder krav til alminnelig arbeidstid, utvidet oppholdstid og krav til kompenserende hvile.
Begrunnelse
Ved gjennomgang av tilsendte timelister fra 2019-2021 ble det avdekket en rekke tilfeller av arbeid opp mot 16 timer per døgn flere dager i strekk, uten at kravet til 11 timers arbeidsfri periode og kompenserende hvile ble ivaretatt. Tilbakemeldingen fra selskapet var at dette skyldtes faktorer relatert til covid-19, og at dette har vært fullt ut frivillig og med tett dialog mellom leder og arbeidstaker. Tilsynet avdekket flere tilfeller også fra 2019, noe som kan tyde på at dette var en praksis som også har vært tilfelle før covid-19 perioden.
På tilbakemelding fra Aker BP har vi ikke fått informasjon om at det er iverksatt tiltak for å ivareta krav til kompenserende hvile eller annet passende vern.
Overtidsarbeid innebærer kortere arbeidsfri periode mellom påfølgende arbeidsøkter. Dette kan gi nedsatt tid til søvn og restitusjon, påvirke ytelse og den enkeltes evne til håndtering av feil- fare og ulykkessituasjoner (ref. 5.1.1). Lengde på arbeidsdagen, tidspunkt på døgnet og antall dager må ses i sammenheng når en vurderer den enkeltes helserisiko og risiko for feilhandlinger.
Tilsendte timelister for personell med ansvar for barrierefunksjoner på Alvheim viste 33 tilfeller av arbeid utover 16 timer. Vi mottok en redegjørelse om at dette i stor grad var feilføringer. Tre av tilfellene viste reelt arbeid utover 16 timer. Aker BP sin manglende oppfølging og korrigering av timelistene viste at Aker BP ikke i tilstrekkelig grad har fulgt opp arbeidstidslistene. Aker BP har oppgitt at de i 2019 byttet leverandør for timeføring som har medført at en del feilføringer ikke ble oppdaget. Det pågår nå et arbeid internt for å fange opp slik feilføringer i fremtiden. En forutsetning for at en skal kunne få en oversikt som gir et korrekt bilde av den enkeltes arbeids(tids)belastning vil være at arbeidstiden blir korrekt ført, og at feilføringer blir korrigert og fulgt opp.
Tilsendte timelister fra 2019-2021 viste en økning i bruk av utvidede arbeidsperioder offshore. Økningen var størst mellom 2020 og 2021, hvor utfordringer med Covid-19 situasjon ikke lenger kan anses som ny. I timelistene var det et eksempel på en arbeidstaker som hadde jobbet 8 turer med ca. 21 dager i strekk i løpet av et år. Tilbakemeldingen fra selskapet var at dette skyldes i all hovedsak Covid-19, karantene og langtids sykemeldinger. I tillegg hadde Aker BP hatt en del personalendringer ifm. driftsmodellprosjektet som hadde økt behov for opplæring. Dette ble gjort ved hjelp av at erfarne folk stod ekstra. Det hadde også vært gjennomført et stort tank-inspeksjons scope 2021. Aker BP kunne ikke dokumentere at det hadde vært vurdert risiko med denne arbeidspraksisen, men oppga at aktivitetssettet hadde vært lavere enn vanlig under Covid-19. Bruk av utvidet oppholdstid, overtid og et høyt antall brukte arbeidstimer per år for enkelt personer, tyder på at det ble planlagt for mer aktiviteter enn tilgjengelige ressurser for enkelte stillinger.
I 2021 gjennomførte vi tilsyn med Aker BP sin styring av arbeidsmiljø på Valhall der vi gjorde tilsvarende funn knyttet til feilføring i timelister, arbeid utover 12 timer, krav til kompenserende hvile og bruk av utvidet oppholdstid.
Hjemmel
Kompetanse på livbåt 5
Beskrivelse
Aker BP har ikke sikret at personellet har den nødvendige livbåt-kompetansen, slik at de til enhver tid er i stand til å håndtere fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte.
Begrunnelse
Ved et scenario der personell ikke kan mønstre til hovedmønstringsområdet, skal de mønstre til alternativ mønstringsstasjon ved livbåt 5 akterut. Det er ikke livbåtførere til denne livbåten. I beredskapsplanen står det at alle om bord som kan tenkes å måtte benytte livbåt 5 skal vite hvordan denne settes ut.
I «Ny om bord sjekklisten» er det et punkt på gjennomgang av livbåt 5. Det er ikke spesifisert hva denne gjennomgangen innebærer, eller hvem som har ansvar for den. Øvelsesplanen for Alvheim viser ikke at bruk av livbåt 5 skal inkluderes som et element i trening og øvelser om bord.
Personell som jobber akter og som ikke er en del av det faste livbåtmannskapet om bord, får ikke standard (NOG-godkjente) livbåtkurs i dag.
Hjemmel
Dører i brannskiller som ikke er selvlukkende
Beskrivelse
Tre vanntette dører på Alvheim, som også har funksjon som brannskille, er ikke selvlukkende ved utløsing av brannalarm.
Begrunnelse
Det er gitt et internt avvik på tre vanntette dører på Alvheim som i normal operasjon står åpne. Dørene kan lukkes manuelt fra kontrollrom. Disse dørene har en funksjon som skal opprettholde vanntett integritet ved vanninntrengning. De hadde også en funksjon som brannskille, blant annet i maskinrom. Det interne avviket behandler kun funksjon knyttet til vanntett integritet, mens funksjonskravet om brannskille er ikke ivaretatt, da disse ikke var selvlukkende. Det fremgår både i selve avviksteksten og i intervjuer at dette ikke er evaluert.
Hjemmel