Mangelfull oppfølging av alarmsystema
Beskrivelse
Omfanget av nye og ståande alarmer gjer at det kan være krevjande å forstå og handtere avvik og faresituasjonar som oppstår.
Dokumentasjonen som vi har fått for omfanget av nye og ståande alarmer tyder på at det er vesentlege svikt i oppfølginga av alarmsystema.
Begrunnelse
Alvheim:
Omfanget av nye alarmar er framleis ein del høgare enn måltalet, men omfanget av topp ti-alarmar synes å ha ei positiv utvikling.
Mengda av ståande alarmar hadde ei positiv utvikling i første kvartal 2020. Denne utviklinga stadfester tilbakemeldinga som vart gitt etter tilsyn i 2019 (Aker BP-Ut-2019-0813). Etter dette synes omfanget av ståande alarmar å være noko aukande, noko som kan tyde på at det ikkje lenger er målretta arbeid for å møte måltala for ståande alarmar.
Ivar Aasen:
Mengda av ståande alarmar har auka vesentleg og har i 2021 for det meste vore omkring 250 – 300. Dei første månadene i 2020 var talet stort sett under 100. Omfanget av nye alarmar er ikkje vesentleg over måltalet, men om lag 35% av desse er topp ti-alarmar.
Det er registrert ein del arbeidsordrar som kan knyttast til alarmar og desse har kort gjennomføringstid. Det er likevel vanskeleg å sjå effekt av dette arbeidet i dokumentasjonen vi har fått. Dette kan tyde på at arbeidsordrane er retta mot enkeltproblem og ikkje at dei er ein del av eit systematisk arbeid for å møte måltala.
Skarv:
Omfanget av nye alarmar er vesentleg høgare enn måltalet, og dette skuldast i stor grad omfanget av topp ti-alarmar. Kurva som viser «alarm flooding frequency» stadfester at det er eit vesentleg omfang av periodar med høg alarmrate.
Mengda av ståande alarmar har ei positiv utvikling frå nær 400 ved starten av 2020 til under 150 sommaren 2021. Dette er likevel langt høgare enn måltalet.
Ula/Tambar:
Det er mange ståande alarmar i kontrollsystemet for Ula/Tambar og omfanget varierer lite over tid. I samband med overgang frå DynAmo til Alarm Insight vart talet dobla, noko som kan skuldast at systema ikkje er sett opp med like definisjonar. Når talet på ståande alarmar etter dette skiftet likevel varierer lite over tid, tyder dette på at det ikkje vert arbeidd systematisk med å redusere omfanget av ståande alarmar. Det er også registrert svært få arbeidsordrar som kan knytast til arbeid med alarmar.
Valhall:
Omfanget av nye alarmar er vesentleg høgare enn måltalet. Sjølv om det noko variasjon i talmaterialet, er det ikkje indikasjon på at det er systematisk arbeid retta mot å redusere omfanget. Kurva som viser «alarm flooding frequency» stadfester at det er jamt høg alarmrate.
Mengda av ståande alarmar har ei positiv utvikling i andre kvartal 2020, men har etter dette auka jamt og er nå dobla.
Det er registrert ein del arbeidsordrar som kan knytast til alarmar og desse har kort gjennomføringstid. Det er likevel vanskeleg å sjå effekt av dette arbeidet i dokumentasjonen vi har fått. Dette kan tyde på at arbeidsordrane er retta mot enkeltproblem og ikkje at dei er ein del av eit systematisk arbeid for å møte måltala.
Hjemmel
Mangelfull analyse av arbeidsmiljøet i kontrollrommet
Beskrivelse
Selskapet kunne ikkje dokumentere å ha gjennomført nødvendige analyser som sikrar eit forsvarleg arbeidsmiljø og gir støtte ved val av tekniske, operasjonelle og organisatoriske løysningar.
Begrunnelse
Skarv
Selskapet har ikkje dokumentert vurderingar av total arbeidsbelastning inkludert kognitive og perseptuelle begrensningar for kontrollromsoperatørane. Dette til tross for høge alarmrater og mange ståande alarmer ref. avvik 5.1.1. WEHRA på innretningsnivå er ei grovkartlegging og erstattar ikkje faglege detaljert kartlegging og risikovurderingar av arbeidsmiljøet. Det var ikkje dokumentert kva kartleggingar og vurderingar som ligg til grunn for risikosetting i WEHRA.
Alvheim, Ivar Aasen og Ula/Tambar
Selskapet har ikkje dokumentert vurderingar av total arbeidsbelastning inkludert kognitive og perseptuelle begrensningar for kontrollromsoperatørane, sjølv om det er høge alarmrater og mange ståande alarmer ref. avvik 5.1.1.
Hjemmel