Manglende tilrettelegging og organisering av arbeid og kompetanse
Beskrivelse
I forbindelse med arbeid på bremsebånd som inneholdt asbest har ikke arbeidsgiver sikret at arbeidet ble tilrettelagt og at personell hadde tilstrekkelig kompetanse slik at helseskadelig eksponering ble unngått.
Begrunnelse
Det ble under tilsynet avdekket manglende tilrettelegging og kompetanse ved arbeid på bremsebånd som inneholdt asbest. Ved kaldsaging av bremsebåndene ble det ikke benyttet åndedrettsvern og operatør ble eksponert for asbest. De som utførte arbeidet hadde ikke mottatt særskilt og tilpasset opplæring foretatt av kompetente personer som omfattet praktiske øvelser, det ble ikke gjort tiltak for å begrense aktivitet og atkomst til området eller utført etterkontroll av området før det ble åpnet for normal ferdsel.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid, §§ 4-5, 4-6, 4-7, 4-8, 4-10, 4-11, 4-13, 4.14, 4-15.
Mangelfull avviksbehandling
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av identifiserte avvik
Begrunnelse
Gjennom sine verktøy for barrierestyring har Equinor selv identifisert avvik mot regelverkskrav.
Styringsforskriften § 22 om avviksbehandling stiller krav til hvordan identifiserte avvik skal håndteres. Ved identifisering av avvik som ikke er av en slik alvorlighetsgrad at de betinger umiddelbar nedstenging eller stans av aktivitet, skal avviket korrigeres, årsakene klarlegges og tiltak settes i verk for å hindre at avviket oppstår igjen. Inntil avviket er korrigert, skal det settes i verk kompenserende tiltak for å opprettholde et forsvarlig HMS-nivå.
Eksempler på avvik som er kjent, men som ikke er tilstrekkelig håndtert:
- Utarbeidelse, bruk og oppdatering av dispensasjoner. Det var flere eksempler på dispensasjoner som ikke var tilstrekkelig risikovurdert eller oppdatert. Dispensasjoner stod som lukket flere år tilbake i tid, men var fremdeles gyldige.
- Funn etter gjennomføring av TTS var registrert som lukket, men tiltak var ikke utført. Funnene gjaldt manglende kartlegging av stråling fra fakkel og vurdering av behov for optimalisering av trykkavlastning. Tiltakene var lukket med begrunnelse i at gjenværende levetid var kort, angitt til 2021. Vi kunne ikke se at risiko var vurdert og håndtert.
- Sikkerhetskritisk varmekonservering er ikke installert. Kompenserende tiltak er imidlertid implementert ved at temperatur på blant annet PSV linjer følges opp og registreres når omgivelsestemperaturen er under en viss grenseverdi.
Hjemmel
Mangelfull rapportering av fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Rapporteringspliktige hendelser var ikke meldt eller varslet til Ptil
Begrunnelse
Oppfølging og rapportering av hendelser var et tema i tilsynet. Etter stikkprøver i styringssystem ble vi kjent med at det hadde vært hendelser på Veslefrikk i 2020 som skulle vært rapportert til Ptil, men der dette ikke var blitt gjort. Følgende er eksempler på hendelser vi fant som ikke er rapportert:
- En medisinsk skade som medførte kutt i finger. Denne skaden fikk vi presentert, men vi fant ingen synergi på denne hendelsen.
- Hendelse beskrevet i Synergi. Impulsstøy ved utblåsning/avblåsning i PSV- testbenk førte til akutt tinnitus
- Hendelse beskrevet i Synergi. Skifte av bremsebånd på ankervinsj medførte eksponering for asbest, se også avvik 5.1.1
Hjemmel
Manglende nedstengning av potensielle tennkilder
Beskrivelse
Manglende nedstengning av potensielle tennkilder i god tid før man når konsentrasjonen av hydrokarbongass i naturlig ventilert område
Begrunnelse
Veslefrikk har presentert interne unntak (dispensasjoner) som beskriver løsninger som ikke er i henhold til krav i regelverket. Dette gjelder forhold som er relatert til disp 95670 (NDB antennesystem blir ikke stengt ned ved gassdeteksjon Veslefrikk B), og delvis disp 95616 (Telecom Antenne er ikke EX godkjent Veslefrikk). Her velger man å ikke gjøre endringer som foreslått i avvikssøknad, å fjerne potensielle tennkilder, men beholder opprinnelig løsning med bakgrunn i lav sannsynlighet for antennelse.
Ptil har tidligere kommet med likelydende brev (datert 26.11.2007) (ptil.no), se også veiledningen til RF §11, der vi presiserer at det ikke et relevant argument å sette til side spesifikke krav basert på beregninger av risiko der en viser til lav sannsynlighet for at en hendelse(r) (med tilhørende laster) vil kunne inntreffe.
Hjemmel
Manglende allsidig belysing av problemstillinger før beslutninger tas
Beskrivelse
Den ansvarlige har ikke, før beslutninger tas, sikret at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst og at ulike alternativer og konsekvenser av beslutningen er utredet.
Begrunnelse
Under behandling av dispensasjoner for diverse antenner og radiofyr, (disp 95670, 106630 og 95616) har man for eksempel ikke tatt hensyn til myndighetskrav (se punkt 5.1.1 og 5.1.3) eller interne krav i TR 1055 (SR-3568 & SR-3569) som setter krav til frakobling av ikke-essensielt utstyr for å redusere mengde utstyr som kan utgjøre en tennkilde. Det fremkommer ikke i dispensasjonene at disse kravene har blitt tatt hensyn til. Det fremkommer heller ikke i dispensasjonene at man har vurdert kritikaliteten til funksjonen som så høy at dette begrunner at man må å ha utstyret operasjonelt ved gass på avveie. Med bakgrunn i disse eksemplene observerer vi problemstillinger som ikke har blitt tilstrekkelig belyst før beslutningene ble tatt.
Dagens krav til forsvarlighetsnivå er angitt i nåværende regelverk. I veiledning til innretningsforskriften §10A. viser vi til NS-EN 1127-1, som inkluderer flere potensielle tennkilder enn det som var aktuelt ved byggetidspunkt for Veslefrikk. Vi kan ikke se at dagens krav er belyst og adressert i behandling og forlengelse av nevnte dispensasjoner. Dette er også særlig relevant i forbindelse med vurdering av forlenget levetid.
Hjemmel