Vedlikehold og håndtering av løst løfteutstyr
Beskrivelse
Mangelfullt system for vedlikehold og håndtering av løst løfteutstyr
Begrunnelse
Gjennomgang av system for styring og håndtering av løst løfteutstyr avdekket følgende:
- Lokalt tillegg til NORSOK R003N (Equinor dokument SO06860-Opr. ver. 6)
- Mangelfull beskrivelse av system for hvordan løst løfteutstyr skulle lagres og følges opp. Det var heller ikke beskrivelse av hvordan utlån og mottak skulle foregå. Vi kunne heller ikke se at Equinor sitt styrende dokument R-21526 omhandler dette
- Rollen som KCAD ansvarlig for utlevering av løst utstyr var beskrevet til å være dekkbas, men ble gjort av kranfører
- Mangelfull etablering av utlånsordning og manglende registrering av løfteutstyr som var tatt ut fra lager og i bruk på innretningen (dette gjaldt både Equinor og borekontraktør)
- Feil (RC) og defekter (NC) på løfteutstyr var avdekket og rapportert etter årlig sakkyndig virksomhet kontroll. Funnene ble gjort på løfteutstyr som var lagret, akseptert og klaret for bruk. Manglene skulle vært avdekket før utstyret ble lagret for videre bruk.
Våre observasjoner viser manglende styring, kontroll og oppfølging som ikke fungerer etter intensjonen.
Hjemmel
Daglig utsjekk av offshorekranene
Beskrivelse
Det var ikke tilstrekkelig sikret at løfteoperasjoner i forbindelse med løft av MOB-båt kunne utføres på en forsvarlig måte
Begrunnelse
Begge offshorekranene på Oseberg A inngikk i beredskapsplanen for sjøsetting og opptak av MOB båt. Daglig forbrukssjekk ble foretatt av sør-kranen, mens nord-kranen, som ikke var i daglig bruk, kun ble sjekket før bruk. Dette ble avdekket ved gjennomgang av loggbok og bekreftet i samtaler med personell om bord. Med referanse til NORSOK R003N skal kraner som inngår i beredskapen være tilgjengelig til enhver tid og førbrukssjekk skal foretas minst en gang i døgnet med mindre dette er hindret av værbegrensninger.
Hjemmel
Evakueringsveier
Beskrivelse
Manglende og mangelfull merking av evakueringsveier
Begrunnelse
Det ble observert manglende og mangelfull merking av evakueringsveier, eksempler på dette var:
- Oseberg A ved trappetårn
- Oseberg D, område kalt «legoland»
- Manglende merking av alternativ evakueringsvei når evakueringsveier var sperret av stillaser
Hjemmel
Stillas
Beskrivelse
Mangelfull robust utforming og kontroll av stillas
Begrunnelse
Under verifikasjoner i felt ble det blant annet avdekket:
- Gulvvange for sikring av spir manglet flere plasser.
- Flere stiger med skader.
- Manglende sikring av stillas mot bevegelse. Flere av de store stillasene var dekket av duk/presseringer for vind beskyttelse, men enkelte steder det var stor bevegelse i stillasene på grunn av vindpåkjenning. Eksempel på dette var stillaset på Oseberg A i forbindelse med eksoskanalprosjektet
- Mangelfulle beregninger for styrke av stillaser med duk/ presenning for vindbeskyttelse
- Manglende merking av alternative rømningsveier når rømningsveier var sperret, av stillaser.
Vi observerte også at det var mange små lagerplasser for stillasmateriell Dette medførte mye ekstra arbeid for stillaspersonell, spesielt for utførelse av tilstandskontroller og vedlikehold.
Hjemmel
Mangelfullt vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Mangelfull sikring av at sviktmodi som er under utvikling eller har inntrådt, og som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, blir identifisert og korrigert.
Det var ikke sikret at alt utstyr holdes ved like, slik at de er i stand til å utføre sine krevde funksjoner i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
Branndører
Det ble under verifikasjoner i felt observert at flere branndører sto åpne eller ikke var helt lukket. Dette gjaldt spesielt på Oseberg A. Gjennom oppfølging og gjennomgang av vedlikeholdssystemet, samt samtaler med personell, viste det seg at det ikke var gjennomført forebyggende vedlikehold for å ivareta tilstrekkelig tilstand. Vi så også at en flere branndører ikke var i akseptabel teknisk tilstand med hensyn på åpne og lukkemekanismen.
Eksempler på dette var:
- I boligkvarterets trappehus inn til garderoben i 1 etasje ble branndøren flere ganger observert i åpen posisjon. Dette siden dørpumpen var ute av funksjon. For å kompensere for dette var det hengt opp en lapp på døren om at den skulle lukkes. Trappehuset der døren var lokalisert var merket som rømningsvei.
- Under en av verifikasjonsrundene i felt så vi en branndør merket med notifikasjonsnummer 45858700. Vedlikeholdssystemet SAP viste at notifikasjonen var fra 2019. Feilen som var beskrevet var at stoppfunksjonen på branndøren ikke fungerte som den skulle etter at åpning var aktivert, og døren kunne ikke stoppes før den nådde full åpning. Notifikasjonen hadde status som «rejected» og var lukket og avsluttet uten at feilen var reparert. Vår oppfatning av historikken var at det heller ikke hadde vært vedlikehold på døren etter 2019, og følgelig var ikke feilen blitt håndtert i dette tidsrommet.
- En annen branndør lukket seg ikke, denne ble observert i åpen posisjon. Det var blitt opprettet en notifikasjon i SAP i 2020, men denne var gitt lav prioritet basert på en risikovurdering som hadde en 12 måneders tidsfrist. Risikovurderingen beskrev at funksjonen ikke virker. Notifikasjonen for døren var oppdatert og gitt en ny prioritet «HØY» 21.8.2021. Dette var få dager før vårt tilsyn startet.
I intervjuer kom det frem at det var igangsatt en oppgang på branndører uken før våre verifikasjoner om bord. Oppgangen var ikke planlagt som del av det periodiske forbyggende vedlikeholdsprogrammet, men grunnet at det lå flere korrigerende arbeidsordre på branndørene i SAP.
Vår forståelse etter gjennomgang i SAP og samtaler med personell var at vedlikehold og reparasjon av feil på branndører, over en lang periode, ikke hadde hatt prioritet. Vi ser alvorlig på at feil og mangler på sikkerhetskritiske utstyr, som branndører ikke har blitt vedlikeholdt og reparert.
Dekkplater
Det ble under verifikasjoner i boremodulen observert til dels store dekksområder med overbelastede og varig deformerte dekkplater/gangrister. Dette gjaldt flere av gang og transportveiene på rørhåndteringsdekk nivå. Det ble også på rørhåndteringsdekket observert flere store tanker som var lagret delvis på rørdekket og inn på rømningsvei. Dekkplatene/ gangristene var også i disse områdene overbelastet og varig deformert. Vår forståelse var at deformasjonene ikke var avdekket og dokumentert i SAP for iverksettelse av korrigerende vedlikehold.
Flåtedavit
Det var i rapport etter sakkyndig kontroll i 2020, beskrevet en alvorlig feil, ett NC-punkt, på låremekanismen på en flåtedavit. Gjennomgang i SAP viste at det måneden forut for kontrollen var gjennomført forebyggende vedlikehold som en månedlig aktivitet. Dette vedlikeholdet burde ha avdekket denne type feiltilstand. Feilen avdekket av sakkyndig virksomhet resulterte i at utstyret ble tatt ut av bruk, inntil feilen var reparert. Equinor har i e-post bekreftet at feilen skulle vært fanget opp av den forebyggende aktiviteten. Gjennomgang av den spesifikke vedlikeholdsaktiviteten avdekket også at arbeidsordre i vedlikeholdssystemet heller ikke inneholdt vedlikeholdshistorikk eller timeforbruk. I tillegg var det heller ikke opprettet notifikasjon eller korrigerende arbeidsordre for å utbedre feilen, NC punktet i den sakkyndige kontroll rapporten, på låremekanismen. Imidlertid var feilen utbedret.
Slanger (høytrykk og nitrogen)
Oppfølging av tilstand på slanger. Det var for slanger utarbeidet sjekkliste (Sjekklister for sikkert arbeid på offshoreanlegg rev: 8 – 15.09.2020) som beskrev krav til hvordan slanger i felt kontrolleres og merkes for bruk. Dette for å vise at de er kontrollert og klarert for bruk. Sjekklisten som var tilgjengelig på alle innretningene viste til merking med årets farge (rød i 2021). Imidlertid var det i felt slanger med merking årenes farger for både 2019 og 2020. Det var kun et fåtall som var merket med årets farge, rød. Observasjonen ble tatt opp og vi ble da opplyst at selskapet i 2021 hadde endret system for oppfølging av slanger til et nytt system med bruk av RFID merking. Imidlertid hadde flere av slangene vi sjekket hverken RFID identifisering, Tess merking eller årets fargekode. Det ble i tilsynet fremvist sjekkliste, men disse hadde ingen beskrivelse av den nye endringen for oppfølging og endringen var i tillegg lite kjent for flere av det ansvarlige personellet vi snakket med.
Funn i felt på isolasjon
På Oseberg D så observerte vi et brannvannrør med skade i isolasjonen. Det ble ikke funnet notifikasjon på denne skaden i vedlikeholdssystemet
Rapportering av historikk og timeforbruk
KCAD rapporterte ikke timer eller forbruk av reservedeler på sine forebyggende vedlikeholdsjobber.
Hjemmel