Manglende oppfølging
Beskrivelse
Equinor hadde ikke fulgt opp gjennom intern verifikasjon eller systemrevisjoner at elementer i eget og Transoceans styringssystem var etablert og fungerte etter hensikten.
Begrunnelse
Installasjon og bruk av ADC teknologier var et krav og forutsetning for gjennomføring av boreoperasjoner av boreentrepenør for Equinor.
Transoceans grad av måloppnåelse ift. kontrakt måles på flere parameter, deriblant fart og effektiv bruk av ADC teknologiene i operasjon. Graden av måloppnåelse ble blant annet målt gjennom bruk av en rekke KPIer.
I oppstartsmøte forklarte Equinor at ADC teknologien utvikles av og leveres av leverandør, at endebruker er riggeier (Transocean), og at leverandør av teknologien samhandler med klasseselskap for testing og risikovurdering av teknologiens internrisiko. Videre ble vi forklart at kontroll av endringsrisiko og operasjonell risiko skulle håndteres gjennom Transoceans prosesser for styring av endringer (MoC/RMR). Videre at det var Transocean som skulle gjennomføre risikovurderinger for operasjonell risiko. Oppfølging av identifisert risiko skulle skje gjennom utvikling av arbeidsprosedyrer for ADC-teknologier.
I tilsynet fikk vi bekreftet at Equinor ikke hadde gjennomført egne verifikasjoner eller systemrevisjoner for å følge opp at Transoceans prosesser for å identifisere og håndtere operasjonell risiko knyttet til implementering av ADC var etablert og fungerte etter hensikten. Dette gjaldt prosesser for å identifisere tekniske, operasjonelle eller organisatoriske svakheter, og andre feil og mangler knyttet til implementeringen. Equinor hadde heller ikke etablert en verifikasjonsplan for oppfølging av ADC på Transocean Enabler.
Det var mangelfull oppfølging av:
- Transoceans etterlevelse av regelverkets krav for kompetanse, opplæring og trening ifb. innføring av ADC teknologier på innretningen ref. avvik 5.1.2.
- Transoceans analyser og vurderinger av lokale operasjonelle risikoforhold ved innføring av ADC systemene på Transocean Enabler. Equinor hadde ikke fulgt opp at Transoceans håndtering av endringsrisiko og operasjonell risiko var etablert og fungerte etter hensikten, r avvik 5.1.3 og 5.1.5
- Risiko knyttet til bruk av KPI. Equinor hadde ikke i tilstrekkelig grad vurdert og fulgt opp hvordan bruken av KPIer (omfang, nivå og rapportering på disse) påvirket arbeidsmiljøfaktorer for sikkert arbeid, r avvik 5.1.4.
Hjemmel
Mangelfull sikring av kompetanse
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at personell på TO Enabler hadde systemspesifikk kompetansefor ADC systemene.
Begrunnelse
- Gjennom intervjuer kom det frem at det var mangler knyttet til opplæring, spesielt utstyrsspesifikk opplæring. Personell som ikke var en del av bemanningen siden riggen var ny, eller systemene ble installert - fikk i liten grad praktisk opplæring og trening, f.eks. simulatortrening.
- Vi ble informert om at selskapets strategi for videreutvikling av systemspesifikk kompetanse og trening av ferdigheter skulle dekkes gjennom «On the Job Training» (OJT). Vi ble i intervjuer informert om at OJT ikke ble kvalitetssikret. Det var ikke etablert kriterier for når opplæringen var gjennomført, og hva opplæringen skulle inneholde.
- Dokumentasjon av gjennomført opplæring var spredt over flere systemer. I samtaler med ledere om bord, samt ved gjennomgang av kompetanse-styringssystemet på land fikk vi opplyst at det var vanskelig å finne frem og dokumentere gjennomført opplæring. Dette gjaldt både fast ansatte og innleide.
- Ved behov for vikarer, var det ofte manglende tilgang til ressurser i Transoceans ressurs-pool. Behov for vikarer ble derfor ofte dekket gjennom innleie fra personalbyrå. Det var ikke etablert krav til systemspesifikk kompetanse i Transocean for innleid personell. Innleid personell fra bemanningsbyrå ble ikke systematisk vurdert opp mot krav til system- og innretningsspesifikk kompetanse før de ble tilbudt til innretningen. Kompetanse for innleid personell ble vurdert enkeltvis fra sak til sak av ledende personell om bord, det var ingen systematisk og kvalitetssikret prosess knyttet til disse vurderingene.
- I intervjuer kom det frem at det var ulike oppfatninger om selskapet hadde fadderordning. Av ledende personell ble dette presentert som innarbeidet praksis. Imidlertid viste tilsynet at for flere roller og funksjoner ble fadderordningen ikke praktisert.
Hjemmel
Manglende analyser ved valg av tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger ved implementering av ny teknologi.
Beskrivelse
Transocean hadde ikke utført nødvendige analyser som skal sikre et forsvarlig arbeidsmiljø og gi beslutningsstøtte ved valg av tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger. Det var derfor ikke sikret at utforming av skjermbasert utstyr var slik at faren for feilhandlinger som kan ha betydning for sikkerheten reduseres.
Begrunnelse
- Selskapet kunne ikke fremlegge forespurte analyser av skjermbasert utstyr (HMI verifikasjoner) gjennomført i forbindelse med at systemene ble tatt i bruk på innretningen.
- Utforming av brukergrensesnittet «BeAware» ble forklart å være basert på standarder for "eyes and alarms", samt forskning og arbeidsprosesser. Hvilke normer som var lagt til grunn for utforming av brukergrensesnitt, eller hvordan den valgte løsningen ellers oppfylte regelverkets krav var ikke presentert i designfilosofidokumenter eller andre dokumenter som beskrev utformingen av brukergrensesnittet.
- Det forelå ikke verifikasjoner og analyser som vurderte lokale operasjonelle risikoforhold ved innføring av systemene på Transocean Enabler. Det var en forventing om at automatisk modus var utgangspunktet for operasjoner. Imidlertid utrykte enkelte at terskelen for å ta over manuell kontroll, eller å velge å gjøre operasjoner manuelt, var høy. Risikofaktorer ved endringer mellom operasjonelle moder var i liten grad identifisert og håndtert i arbeidsprosedyrer, risikoregistre og risikoanalyser. Intervjuer viste videre at personell ombord i liten grad var bevisst på risiko knyttet til skifte mellom manuell og automatisert operasjonsmode.
Hjemmel
Mangelfull tilrettelegging av arbeidet
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at arbeidet ble lagt til rette slik at uheldige fysiske og psykiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres.
Transocean kunne ikke vise til enkeltvis og samlet vurdering av påvirkninger fra de ulike arbeidsmiljøfaktorene.
Begrunnelse
Begrunnelse:
Gjennom intervjuer og i dokumentgjennomgang fremkom det at utførende personell opplevde høy arbeidsbelastning og press. Dette var i liten grad vurdert og fulgt opp.
Eksempler på dette var:
- Utførende personell og ledere, opplevde at omfang, nivå og rapportering på KPIer bidro til negativt tidspress, og at dette påvirket utførelsen av sikkert arbeid. I forbindelse med boreoperasjonene ble det benyttet et betydelig antall KPIer og mikroKPIer. For eksempel, ble vi vist 28 mikroKPIer som målte enkeltoperasjoner og deloperasjoner på minutter og sekunder. De fremviste KPIene var i hovedsak rettet mot effektivitet og fart. Status og fremdrift for KPIene ble presentert daglig i ulike møter på innretningen.
- Flere opplevde at manglende generell og spesifikk systemkompetanse hos innleid personell bidro til høy arbeidsbelastning. Manglende kompetanse hos innleide medførte at krevende oppgaver måtte omfordeles på fast personell. Bruken av innleie var av et slik omfang at det medførte økt belastning for fast ansatte.
- I intervjuer kom det frem at lange økter i operatørstolen var mentalt belastende, og at dette kunne påvirke årvåkenhet også ved bruk av ADC systemene. Det var ikke etablert føringer for hvor lenge utførende personell burde sitte i operatørstolen om gangen. Vi ble informert om at det var opp til den enkelte, og den enkeltes leder, å vurdere når det var behov for avlastning. Vi ble informert om at utførende personell kunne bli sittende i operatørstolen i 3 til 6 timer og i enkelte tilfeller gjennom hele skiftet. Hvor lenge personell ble sittende i operatørstolen var avhengig av aktiviteter om bord, samt tilgjengelige kompetanse til å avløse.
- I tilsynet kom det frem at parallelle operasjoner og koordinering for å ligge i forkant av planer, var av et slik omfang at det kunne svekke oppmerksomheten på pågående operasjon.
- Personell uttrykte utrygghet knyttet til omfanget og tempoet av alle endringene som ble innført om bord. For eksempel, i tillegg til at det ble tatt i bruk nye ADC systemer ble det også innført flere andre IT-løsninger.
- På Transocean Enabler var det ikke gjennomført vurdering av arbeidsmiljøfaktorer, som arbeidsbelastning, tidspress, bruk av innleie og tilgjengelig kompetanse, i forbindelse med implementering av ADC systemene. I tilsynet mottok vi HAZID for 2017 og 2021, samt et risikoregister fra 2018. HAZID rapportene var overordnet og inkluderte i liten grad menneskelige og organisatoriske faktorer samt beskrivende tiltak med ansvarlig for utførelse. Personellet om bord var i liten grad kjent med risikovurderinger av operasjonell og organisatorisk risiko.
Hjemmel
Mangelfulle prosedyrer
Beskrivelse
Transocean hadde ikke sikret at prosedyrer knyttet til ADC systemer var utformet og ble brukt slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner.
Begrunnelse
- Det var mangler i arbeidsprosedyrer som beskrev prosesser og instrukser for bruken av de nye teknologiene. Vi fikk overlevert en lokal prosedyre som beskrev bruken av ADC teknologiene DA (drillers assist) og CADS (configurable automatic drilling system), med underfunksjoner. Dokumentgjennomgang viste at undersystemene EKD (early kick detection) og eTally ikke var beskrevet i de lokale prosedyrene.
- Under intervjuer kom det frem at det var ulik forståelse for hvem som hadde eierskap og ansvar for e-tally (digitalisert oversikt over borestrenglengde). Tidligere benyttet Transocean manuell føring i excel ark for å holde oversikt på borerørslengde, og ansvaret for dette var plassert hos en dedikert person. Ved innføring av ADC på Transocean Enabler ble det benyttet både excel ark og eTally uten at eierskap og ansvar var klart definert og plassert for eTally.
- Ved stikkprøver kom det frem at beskrivelsen av rollen «Performance Assistant Driller» hadde dokumentstatus som utkast, og var uferdig.
Hjemmel
Mangler ved overvåking og kontroll av alarmer
Beskrivelse
Det var ikke lagt til rette for at alarmer som gis i borekontrollsystemet til enhver tid kunne hentes inn og bli behandlet på den tiden som kreves for sikker betjening.
Begrunnelse
Transocean kunne ikke fremlegge at det ved implementering av ADC eller i regulær drift var gjennomført alarmanalyser, eller alarmrasjonaliseringstiltak som sikret at omfanget av alarmer som gis var slik at de kan oppfattes og behandles på den tiden som kreves.
Hjemmel