Manglende vurdering av konsekvens av verste prosessbrann
Beskrivelse
Mangelfull verifisering av om eksisterende design tilfredsstiller krav i forhold til verste brann - WCPF (Worst Credible Process Fire).
Begrunnelse
Equinor hadde ikke utført beregninger av verste prosessbrann. I 2017 sa Equinor (vår sak 2016/66 «Tilsyn 001000181 - Statoil Oseberg Øst Snorre B - Tverrfaglig driftstilsyn HP-S for drift nord sør og vest» at de i løpet av 2017 skulle vurdere hvilke deler av Snorre B TRA som skal oppdateres, og se på behov for beregning av verste prosessbrann iht. styrende dokumentasjon. I den forbindelse ville Equinors fagstige involveres for å vurdere om modifikasjoner er nødvendig.
Hjemmel
Mangler ved planlegging og prioritering av observasjoner i TIMP-verktøyet
Beskrivelse
Selskapet kunne ikke gjøre rede for en samlet plan for korrigerende vedlikeholds-aktiviteter relatert til barrierene som hadde fått karakter D eller dårligere i TIMP-verktøyet.
Begrunnelse
Selskapet presenterte et oversiktsbilde over teknisk integritet ved hjelp av deres TIMP-verktøy. TIMP-verktøyet benyttes av Equinor for vurdering av anleggsintegritet. I TIMP kom det fram at det er en rekke barrierefunksjoner som har totalkarakter D, blant annet PS1 Containment, PS4 Nødavstengning, PS5 Åpen drenering, PS6 Tennkilde-kontroll, PS8 Trykkavlastning og Fakkel/Vent-system, PS10 Passiv brannbeskyttelse, PS12 Prosessikkerhet, PS13 PA, alarm og nød-kommunikasjon, PS14 Rømning og evakuering, og PS22 HMI og alarm. PS er akronymet for «Performance Standard - ytelsesindikator».
Selskapet har under tilsynet ikke kunnet gjøre tilstrekkelig rede for hver PS som hadde karakter D eller dårligere i TIMP. Dette gjelder blant annet hvor lenge svekkelsen som resulterte i denne karakteren hadde vært kjent, hva som var den opprinnelige plan for korrigering av disse svekkelsene, og hva som på revisjons-tidspunktet var plan for korrigering av disse svekkelsene.
Hjemmel
Operasjon av fleksible stigerør
Beskrivelse
Mangler ved styrende dokumentasjon for drift av fleksible stigerør og muligheten til å operere fleksible stigerør innenfor korrekte driftsparametre.
Begrunnelse
I tilsynet gikk vi gjennom rapporter og prosedyrer for fleksible stigerør, vi stilte spørsmål under presentasjoner og samtaler og vi gjorde verifikasjoner i dokumentasjon og i anlegget offshore. Snorre B har en rekke ulike fleksible stigerør med forskjellige driftsbetingelser og operasjonelle begrensinger. Det har som resultat av hendelser med fleksible stigerør blitt skiftet ut og re-terminert en rekke stigerør på innretningen. Vi fikk i forkant av tilsynet oversendt driftsdokumentasjon for stigerørene på Snorre B (Drift og vedlikehold (OM), System- og operasjonsdokument, SO07319-Opr, Final Ver. 3, publisert 2018-10-16). Det har etter oppdateringen av dette dokumentet vært hendelser med stigerør på innretningen med påfølgende utskifting / re-terminering av stigerør. Driftsparametre og operasjonelle begrensinger er ikke oppdatert i dokumentet. Vi fikk i tilsynet og oversendt et dokument som viste hvilke rater for trykkavlasting som skal gjelde for de ulike stigerørene. Det er uklart hvilken status denne mottatte dokumentasjonen har. Ved verifikasjon i kontrollrom var det flere dokument / utdrag fra dokument (laminerte og ikke laminerte) som hadde verdier som var i konflikt med hverandre. Dokumentasjon er heller ikke oppdatert med «nytt» design makstrykk på 400 bar (DISP fra 386 bar) og det er heller ikke angitt minimumstemperatur for gamle fleksible stigerør for alternerende injeksjon av vann og gass (WAG).
Snorre B har stigerørene koblet rett på brønn og det er ulike driftsmodus fra produksjon til oljeeksport, gasseksport, gassinjeksjon, vanninjeksjon, kjemikalie-injeksjon osv. Måten innretningen er utformet, inkludert rørføring og ventiler gjør at det kan være vanskelig å trykkavlaste stigerørene etter gjeldende trykkavlastingsrater. Det er ikke automatisk trykkavlastning av stigerørene så ved trykksetting og trykkavlasting må det justeres manuelt på ventiler for å holde seg innenfor de operasjonelle grensene. Det er og noe uklart hva aksjonen i kontrollrom er om man er utenfor de operasjonelle grensene for stigerørene.
Hjemmel
Systematisk oppfølging av nødavstengingsventiler
Beskrivelse
Mangler ved systematikk i rapportering og oppfølging av nødavstengingsventiler i vedlikeholdssystem.
Begrunnelse
Gjennom presentasjoner, samtaler og verifikasjon i vedlikeholdssystem (SAP) og dokumentasjon ble vi forklart og observerte hvordan Equinor styrer vedlikeholdet. Det ble i presentasjonssesjoner og samtaler spurt om hvordan man tester og følger opp og rapporterer i SAP. Det ble informert om at data fra tester blir logget i kontrollsystem og skal rapporteres i SAP. Ved verifikasjon i SAP observerte vi mangler ved både faktisk innrapportering av resultat fra tester og håndtering av tester som hadde feilet / ikke var innenfor krav. Gjennomgangen viste ventiler der man ikke tilfredsstilte krav til gangtid / lukketid og eller internlekkasje uten at man i alle tilfeller kunne dokumentere en ny god test før oppstart av rør/system. Vi observerte og flere tilfeller der den formelle videre håndteringen i vedlikeholdssystemet ikke var i henhold til krav i styrende dokumentasjon.
Vi ba om en oversikt over utvikling i lekkasjerater og lukketider for sikkerhetsventiler for stigerørene uten at det kunne dokumenteres at dette var gjort systematisk. Det kunne heller ikke vises til en systematisk tilnærming for trending av for eksempel lukketider og internlekkasje for testing av nødavstengingsventiler.
Hjemmel
Styring av kompetanse
Beskrivelse
Mangler ved styring av kompetanse.
Begrunnelse
I tilsynet gikk vi gjennom hvordan kapasitet og kompetanse styres i selskapet. Vi har gjennom presentasjoner og samtaler blitt forklart hvordan Equinor med ulike kompetansestyringsverktøy, oppfølging og medarbeidersamtaler sikrer at de som utfører arbeid har den kompetansen som er nødvendig for jobben de skal gjøre.
Vi har etterspurt hvordan Equinor gjør den systematiske oppfølgingen av hvilken kompetanse som er relevant og hva man må ha av opplæring i ulike roller. Gjennom tilsynsaktiviteten spurte vi spesifikt hvilke krav det er til opplæring for personell på innretningen som har befatning med fleksible stigerør (for eksempel kontrollroms-operatører, uteoperatører osv.) Det ble vist til et kompetansestyringsverktøy (CAMS) som var innført for Snorre B i mai 2019. Der var det en oversikt over krav til opplæring for ulike posisjoner og om det var gjennomført eller ikke. På tilsynstids-punktet var det flere på Snorre B som skulle ha kurs knyttet til drift av fleksible stigerør (e-læringskurs for fleksible og hydrat) som ikke hadde gjennomført disse. Kursene har vært tilgjengelige i rundt ett år og det har blitt trukket frem som et sentrale tiltak, blant annet i Equinor sin egen granskingsrapport for stigerør til K4 på Snorre B.
Vi ble i tilsynet og informert om en kontrollromssimulator for Snorre B som er lokalisert på land. Basert på samtalene offshore forstår vi at det ikke er noen styrende krav til eller systematisk bruk av denne. Det kom også frem at det var uklart i hvor stor grad simulatoren hadde vært operativ de siste årene og at den faktisk var prioritert brukt. Etter skifte av kontrollsystem / brukergrensesnitt i kontrollrom er simulatoren ikke oppdatert med nytt brukergrensesnitt og vi ble fortalt at det ikke er dedikerte personer med ansvar for oppfølging av simulatoren.
Hjemmel
Vedlikeholdsstyring for fleksible rør
Beskrivelse
Mangler ved styring av vedlikehold for sikring og monitorering av ringrom i fleksible rør, utstyr mangler forebyggende vedlikeholdsaktiviteter og registrering.
Begrunnelse
Gjennom samtaler og stikkprøver i vedlikeholdssystemet ble sentrale systemer og utstyr for fleksible stigerør og tilhørende sikkerhetssystem definert og forklart.
Equinor sin granskning av hendelse med tap av WAG-stigerør på Snorre B konkluderer med at en medvirkende årsak til hendelsen var åpne ventileringsporter til ringrom. Equinor har forklart hvordan læring fra hendelsen blant annet har ført til at man foreløpig har installert system for kontinuerlig overvåking av ringrom (AMOS) på fleksible stigerør for produksjon og oljeeksport. På fleksibelt gasseksportstigerør og fleksible WAG-stigerør som går på gass er det installert midlertidige portable system for ringromsovervåking (Portable Annulus Testing - PAT) mens det for fleksible WAG-stigerør som injiserer vann er installert tilbakeslagsventiler for ringromsventilering.
Vi har i tidligere tilsyn med fleksible rør etterspurt hvordan utstyr for ringromsovervåking er klassifisert i vedlikeholdssystemet og om alarmer kan gi automatisk nedstenging. Slik vi forstod det i tilsynet med Snorre B så er utstyret her ikke definert som sikkerhetskritisk og alarm for ringromsovervåking vil ikke føre til automatisk nedstenging. Det er likevel identifisert som et viktig tiltak for å overvåke og sikre integriteten for de fleksible stigerørene.
For WAG-stigerør der PAT er installert er det rutiner for sjekk av resultat av laborant (trykk, flow, volum osv.). Data blir lagt inn i eit rekneark. Det var på tilsynstidspunktet ikke etablert et program for forebyggende vedlikehold av dette systemet. Det var og uklart hvordan dette utstyret er sporbart på innretningen / i vedlikeholdssystem. Vi spurte og etter rutiner ved skifte av medium (vann til gass) i rørene uten at vi fikk noe konkret tilbakemelding på dette.
For AMOS-systemet gjorde vi verifikasjoner i SAP om hvordan dette systemet blir følgt opp og vedlikeholdt. Verifikasjonen viste mangler ved rutiner for forebyggende vedlikehold. I vedlikeholdssystemet synes årlig vedlikehold/ inspeksjon, som nå utføres av underleverandør, å ligge inne som toårlig. Vi le informert om at det ikke er planlagt å jevnlig analysere væske eller gass som kommer ut av ringrom.
For begge systemer for ringromsovervåking etterspurte vi planer for opplæring og kompetansebygging knyttet til vedlikehold av dette systemet, generell drift og aksjoner ved alarmer i kontrollrom. Det var uklart i hvilken grad det var gjort noe knyttet til opplæring og kompetansebygging. Det var og uklarheter knyttet til aksjoner ved alarm i kontrollrom for disse systemene.
Hjemmel