Mangelfull avviksbehandling
Beskrivelse
Mangelfull avviksbehandling.
Begrunnelse
Aker BP har selv tatt stilling til avvik som skulle ha vært forelagt Petroleumstilsynet.
Følgende avvik var i Aker BPs avviksbehandlingsverktøy (Synergi) markert som myndighetsavvik og godkjent som permanente unntak uten at det er sendt unntakssøknad til oss:
- 165641 - Brannskille rundt lokalt utstyrsrom P04, mangelfullt isolert
- 173961 - Emergency switchgear room Ula P, mangelfullt brannskille
- 174718 - Manglende fysisk skille mellom hovedområder
- 180319 - Rom med sikkerhetskritiske funksjoner plassert i og nær opp til HC-prosessområder
Videre identifiserte vi flere unntak som etter vår vurdering er avvik fra regelverket, men som ikke var markert som myndighetsavvik i Synergi. Eksempler:
- 180380 - Midlertidig unntak overtrykksventilasjon i P03 brannpumperom, nødgeneratorrom og HVAC rom P03 værdekk
- 200939 - Node 16 (safegard node) is combined PSD and PCS
- 201933 - ORA 0326 manglende PFP på støtter og sadler
- 201934 - Svekkelser på PFP for strukturelementer til sikkerhetskritiske rom
Vi så også eksempler på unntakssøknader som var godkjent uten at kommentarer/forutsetninger fra involverte roller var ivaretatt eller vurdert på en sporbar måte:
- 174718 - Manglende fysisk skille mellom hovedområder
- 180319 - Rom med sikkerhetskritiske funksjoner plassert i og nær opp til HC-prosessområder
Ifølge krav (K-22147) i arbeidsprosessen «Søke om og håndtere unntak fra krav» (77-01-02) skal «Operasjonell risikovurdering (ORA)» «benyttes for å analysere risiko ved barrieresvekkelser i drift». Vi fant flere eksempel på at dette ikke var gjort.
I tilsynet mottok vi oppdaterte «Minimumskriterier for operasjonelle modifikasjoner». Disse kriteriene er uklare og ikke i tråd med regelverkskrav. I kriteriene framgår det blant annet at alternative tiltak og mulig søknad om avvik skal utredes og dokumenteres framfor å ivareta gjeldende regelverkskrav.
Hjemmel
Mangelfull klassifisering
Beskrivelse
Deler av innretningens systemer og utstyr er mangelfullt klassifisert med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
I 2018 ble konsekvensklassifiseringen av Ula gjennomgått og oppdatert, ref. tiltak etter 2018 tilsynet. På Ula ble vi ved flere anledninger gjort oppmerksomme på at det i ettertid var avdekket feil ved utstyrsklassifiseringen. Vi ble informert om at det var iverksatt tiltak for å rette opp de konkrete feilene som var avdekket. Samtidig ble det uttrykt usikkerhet med hensyn til om det fortsatt var mangler ved utstyrsklassifiseringen, dvs. om resultatene fra 2018 klassifiseringsprosjektet var tilstrekkelig kvalitetssikret, og hvorvidt nødvendig fagekspertise fra Aker BP hadde vært tilstrekkelig involvert.
I våre stikkprøver i vedlikeholdssystemet (SAP) fant vi flere eksempler på at sikkerhetskritisk utstyr hadde manglende klassifisering eller var mangelfullt klassifisert med hensyn til konsekvensene for helse, miljø og sikkerhet. Stikkprøvene omfattet blant annet:
- Sikkerhetskritiske ventiler i prosessanlegget
- Tilhørende manometre
- Strømningsmålere for flerfase
- Ventiler på brannvannstilførsel
- Nødlys
Basert på dette er vår vurdering at klassifiseringen av sikkerhetskritisk utstyr på Ula er mangelfull.
Hjemmel
Mangelfull risikoreduksjon
Beskrivelse
Det er ikke valgt tekniske barrierer og operasjonelle løsninger som har størst risikoreduserende effekt når det gjelder muligheten for å stenge drivstofftilførselen til dieselmotorene for brannpumper og nødgenerator.
Begrunnelse
I ytelsesstandardene for aktiv brannbeskyttelse (PS 8) og nødkraft og nødlys (PS 10) er det definert som et ytelseskrav at det skal være mulig å stenge drivstofftilførselen fra utsiden av rommene. På Ula er det likevel ikke mulig å stenge drivstofftilførselen til dieselmotorene for brannpumper og nødgenerator fra utsiden av rommene.
I aksjonsplanen for beredskap, DFU 08 – «Brann i hjelpesystemer» står det under innledende håndtering av hendelse: «Ved brann i maskinrom, nødgeneratorrom og brannpumperom må søk- og redningslag manuelt stenge dieseltilførsel mellom dagtank og pumpe før manuell innsats iverksettes». Etter vår vurdering er dette ikke et godt operasjonelt tiltak å trene/øve på, siden ventilen er lokalisert inne i rommet.
Hjemmel
Mangelfull merking av utstyr
Beskrivelse
Utstyr på Ula var ikke merket slik at det legges til rette for et forsvarlig vedlikehold.
Begrunnelse
Vi registrerte mangelfull merking av utstyr. Personell på innretningen bekreftet dette og ga uttrykk for at dette medførte utfordringer i utførelsen av vedlikeholdet. Dette forholdet ble også påpekt som en del av forbedringspunkt 5.2.1 i vår rapport etter tilsyn i 2018.
Hjemmel
Mangelfull lukkemekanisme for branndører
Beskrivelse
Dører i brannvegger var ikke selvlukkende.
Begrunnelse
Gjennomføringer, inkludert dører, i brannskiller skal ikke svekke skillene, og dører skal være selvlukkende. Ved stikkprøver i anlegget observerte vi at lukkemekanismen ikke fungerte tilfredsstillende for følgende A-60 branndører:
- FIRD-05116
- FIRD-05117
- FIRD-05132
I vedlikeholdssystemet var det dokumentert at det var gjennomført forebyggende vedlikehold av dørene 4. september, men det var ikke registrert notifikasjoner for noen av dørene.
Hjemmel