Mangelfull utforming av alarmsystemet i kontrollrommet
Beskrivelse
Alarmsystemet på Oseberg A er ikke utformet slik at alarmer som gis kan oppfattes og behandles i løpet av den tiden som kreves for sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
Begrunnelse
Alarmpresentasjonen i SAS-systemet på Oseberg A har ikke en entydig og klar anvisning av alarmers kritikalitet og prosesstilhørighet. Alarmsystemet har en fargebruk som er gitt av den konfigurasjonen som ble benyttet i det originale DISKOS kontrollsystemet. Her var fargebruken styrt av attributtene på det enkelte objekt og ikke kritikaliteten av objektet. Eksempelvis vil en høy-høy alarm ha samme farge uavhengig om det er en sikkerhetskritisk funksjon eller et hjelpesystem uten sikkerhetsmessig betydning.
I forbindelse med oppgraderingen av systemet i 2007 som ble gjort som en del av etableringen av nytt kontrollrom, ble det implementert kritikalitetsbasert prioritet på alarmene, men uten å endre på visningen av fargebruken. Dette innebærer at fargebruk og prioritet gir motstridende informasjon. Videre har skjermene en alarmoversikt som viser aggregerte alarmer for de forskjellige prosessområdene. Denne visningen er ikke basert på prioritet men følger den opprinnelige fargebruken og understøtter ikke sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
På hver av de tre operatørplassene er det også installert lysstav som angir hvilken plass innkommende alarm tilhører. Fargebruken på disse lysstavene viser imidlertid ikke alarmprioritet, men følger fargebruken i det originale DISKOS kontrollsystemet og understøtter ikke sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
Det ble opplyst at versjonen av skjermsystemet som ble installert i 2007 (versjon 7.0) ikke understøttet en løsning der det var samsvar mellom prioritet og fargebruk. Selv om dette ble tilgjengelig allerede i neste versjon, er det ikke foretatt oppgradering av systemet. Vi fikk informasjon om at en oppgradering av skjermsystemet ville kreve en tre-dagers nedstengning og var derfor planlagt i forbindelse med revisjonsstans i 2022.
Videre er alarmsystemet på Oseberg A ikke i samsvar med Equinor sine kravspesifikasjoner til alarmsystemer. En gjennomgang av registeret for godkjente dispensasjoner viste at det ikke var gitt noe unntak for systemet på Oseberg A.
Hjemmel
Svært mange stående alarmer på skjermsystemet i kontrollrommet
Beskrivelse
Alarmsystemet på Oseberg A har mange stående alarmer og dette vanskeliggjør sikker betjening av utstyr, anlegg og prosesser.
Begrunnelse
Det framgår av rapportene for alarmoptimalisering at det er et stort antall stående alarmer. I perioden desember -18 til januar -19 var det i snitt over 750 stående alarmer der i overkant 500 alarmer var skjult. Videre viser rapportene at en betydelig del av disse er skjult manuelt og at det er betydelig variasjon mellom de enkelte skiftene.
Ifølge GL 1494, Alarm system guideline er shelving en funksjon som typisk benyttes på irrelevante alarmer som forstås som stående. Varigheten bør tilpasses reparasjonstiden.
Vi fikk opplyst at en del av problemet skyldes at utstyr som ikke var i bruk, ikke var blitt isolert og koblet ut, men var fortsatt tilkoblet og at tilhørende instrumentering var aktiv. Det var ikke planer for videre bruk, men fjerning var utsatt i påvente av omdisponering av det aktuelle arealet.
Hjemmel
Mangelfull systematisk kartlegging og risikovurdering av helse- og arbeidsmiljørisiko i kontrollrommet
Beskrivelse
Det var ikke gjennomført, eller forelå planer, for systematisk kartlegging av arbeidsmiljøfaktorer for operatørene som arbeider i kontrollrommet.
Begrunnelse
Vi fikk opplyst at selskapets WR1146 «krav til arbeidsmiljø» sier at helserisikovurdering av arbeidsmiljøet skal gjennomføres i henhold til selskapets retningslinje GL0387 «Working Environment Health Risk Assessment – WEHRA». GL0387 sier at risikovurderinger bør utføres regelmessig og at det er anbefalt å oppdatere disse med en frekvens på 3-5 år. Det ble opplyst at forrige WEHRA for kjellerdekket på Oseberg A, hvor kontrollrommet ligger, ble gjennomført i 2012. Det ble i tilsynet ikke presentert en tidsplan for oppdatering av gjennomgangen fra 2012.
Gjennom tilsynet kom det frem ulike moment som vil kunne være naturlig å belyse i arbeidsmiljøkartlegginger og -risikovurderinger for å vurdere hvorvidt krav til arbeidsytelse, operatørenes opplevelse av kontroll kombinert med alarmsystemets utforming står i et rimelig forhold til hverandre.
Det kom frem at det var utstrakt overtidsbruk på Oseberg A og at dette også inkluderte personellet i kontrollrommet. I intervju fikk vi opplyst at operatørene i kontrollrommet jevnlig hadde forlenget oppholdsperiode og det ble gitt eksempel på at en operatør hadde stått lengre i underkant av halvparten av turene i 2018.
Vi ble informert om at det tidligere ikke har vært mulig å erstatte operatører før avgang har blitt bekreftet i form av formell oppsigelse sluttet selv om avgang har vært kjent i forveien som følge av pensjonering eller internt bytte av jobb. I praksis betydde dette at rekruttering av ny operatør ikke har kunnet starte før anslagsvis tre måneder før operatør har sluttet. Vi ble fortalt at det har blitt gjort endringer slik at det nå var noe større frihet når det gjaldt å starte rekrutteringsprosessen.
Den årlige arbeidsmiljøundersøkelsen Global People Survey (GPS) viste røde resultater i 2018 for driftsoperatørene og at trenden var nedadgående fra GPS 2017-resultatene.
Med henvisning til avvik beskrevet i kapittel 5.1.1 og 5.1.2, samt forbedringspunkt i 5.2.1, vil et utfordrende alarmsystem kombinert med mangelfull systematisk opplæring og trening kunne gi økt psykososial risiko for operatørene i kontrollrommet. En økt psykososial risiko vil igjen kunne gi økt risiko for feilhandlinger.
Hjemmel