Erfaringsoverføring
Beskrivelse
Manglende erfaringsoverføring og oppfølging av observasjoner som tidligere er identifisert på Transocean innretninger.
Begrunnelse
I forbindelse med verifikasjoner om bord ble det observert at avvik, tilsvarende avvik som er identifisert av Ptil på Transocean Norge, ikke var fulgt opp. Dette gjelder blant annet følgende forhold:
- Plassering av overrislingsanlegg ved utvendig mønstringsstasjon
- Ekspansjonsbelg på forbrenningsluftinntak til maskiner i maskinrom
Disse forholdene var tilsvarende som funn på Transocean Norge men var ikke korrigert eller registrert for Transocean Endurance. Se rapportens øvrige avvik nedenfor
Hjemmel
Plassering av overrislingsanlegget ved utvendig mønstringsstasjon for livbåter.
Beskrivelse
Overrislingsanlegget montert over utvendig mønstringsstasjon har uklar barrierefunksjon og kan påvirke effektiv evakuering.
Begrunnelse
Det ble under befaring om bord observert overrislingsanlegg under tak på mønstringsstasjon ved livbåter forut og over inngangspartiet til livbåtene. På aktre livbåtstasjon er det montert overrislingsanlegg over inngangspartiet til livbåtene. Overrislingsanlegget vil kunne føre til vanninntrengning i livbåtene når lukene er åpne og ved mønstringsområdet forut vil de være til hinder for effektiv mønstring og evakuering ved å dynke personell i vann.
Det var uklart hvilken barrierefunksjon overrislingsanlegget har ved å være montert under taket.
Hjemmel
Sikringstiltak mot branneskalering i maskinrom
Beskrivelse
Ekspansjonsbelgene mellom forbrenningsluftskanalene og turboladerne på motorene er ikke sikret mot brann.
Begrunnelse
Det ble under befaring om bord observert at ekspansjonsbelgene mellom forbrenningsluftskanalene og turboladerne på motorene var laget av brennbart materiale (gummi). Dette materialet skal tåle største brannlast i maskinrom. Dersom det oppstår brann i maskinrom kan gummibelgene brenne, og dette vil medføre fri tilgang på luft direkte inn i maskinrom og fare for at effektiv brannslukking hindres.
Hjemmel
Trening og øvelser
Beskrivelse
Det var mangler i systemet som skal sikre tilrettelegging og oppfølging av trening av beredskapsorganisasjonen og læring etter øvelser.
Begrunnelse
Relevant personell skal istandsettes til å håndtere feil, fare og ulykkessituasjoner. Det skal som del av barrierestyringen settes ytelseskrav til barrierelementer, og gjennomføres verifikasjon av ytelse.
I intervjuene og ved dokumentasjonsgjennomgang ble følgende avdekket:
- Det var ingen praktisert prosess for håndtering av avvik eller frafall fra treningene i forbindelse med sykdom, operasjonelle hensyn eller andre årsaker. CM skills inneholder informasjonen om deltakelse og det er uklart om alle er kjent med hvordan dette systemet kan brukes for å følge opp status på individnivå. Informasjon i CM skills brukes ikke i planleggingen/bemanning av beredskapslagene om bord. Eksempelvis var en motormann som er livbåtfører registrert med siste treningsseanse på livbåt i april 2018 på grunn av permisjon. Motormannen ble plassert som livbåtfører i beredskapsorganisasjonen uten noen vurdering av fraværet ombord.
- Det var manglende systematikk knyttet til oppfølging MOB-trening og -øvelser. F.eks. var det ikke et system som sikret oversikt over MOB treninger og øvelser som innebar at båten faktisk var på sjø. En utvalgt MOB-fører ble sjekket for antall ganger han hadde vært til sjø i løpet av 2018 og så langt i 2019. Kun to treninger med MOB til sjø var registrert.
- Skadestedsleder var i begrenset grad involvert i treningsmoduler for innsatslag som han skal koordinere.
- Det var ikke praktisert et system som sikrer fokus på oppfølging av ytelseskrav eller forbedringspunkter i debrief etter øvelser.
- Det var ikke laget noen oversikt over hvem det er som innehar beredskapsroller av personell p.t. om bord. Det er uklart hvilke prosesser som praktiseres for bemanning av innsatslag, og det praktiseres ikke å vurdere om nok trening i innsatsrollen er gjennomført.
Hjemmel
Rømningsveier/sikring av utstyr i boligkvarter
Beskrivelse
Det var ikke tilrettelagt for effektiv og sikker bruk av rømningsveier.
Begrunnelse
Under befaringen ombord ble det gjort følgende observasjoner:
Det var manglende sikring av løst inventar i enkelte inneområder der slikt utstyr kan blokkere rømningsveier ved en krengning opp mot maksimal krengevinkel:
- Alt treningsutstyr i treningsrommet er løst. Dette utstyret kan sperre nødutganger dersom riggen skulle krenge.
- Møblene i dagrom, som er primært mønstringsområde i TR og har dører direkte ut til utvendig mønstringsstasjon for livbåter, hadde løst inventar som kunne sperret nødutganger.
Hjemmel
Arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
Det var mangelfull arbeidstakermedvirkning på Transocean Endurance
Begrunnelse
- Det forelå to ulike handlingsplaner for oppfølging av arbeidsmiljø på Transocean Endurance. Én plan ble utarbeidet av helseavdelingens arbeidsmiljøpersonell på land. Offshorepersonell med ansvar innen arbeidsmiljø ble informert om planen da den var ferdig utarbeidet og planlagte aktiviteter skulle igangsettes. Den andre handlingsplanen ble utarbeidet av FS-AMU på Endurance. Under tilsynet ble vi informert om at eventuelle innspill til landorganisasjonens plan kunne gis via AMU. Vernetjenesten ombord på Endurance hadde imidlertid i liten grad vært involvert i utarbeidelsen av handlingsplanene, og hadde lite kjennskap til disse.
- Transocean hadde etablert en matrise over hvilke roller som skulle involveres i hvilke saker. Matrisen var imidlertid lite kjent blant linjeledelsen og vernetjenesten om bord.
- Under tilsynet fremkom det at det var mangelfullt samarbeid mellom personell offshore og fagpersonell innen arbeidsmiljø på land ved vurdering og valg av risikoreduserende tiltak. Eksempelvis i den avdelingsvise arbeidsmiljøkartleggingen for boring som var utført i 2019 hadde helseavdelingen foreslått forbedringstiltak, mens driftssjef som formell eier av rapporten var ansvarlig for videre oppfølging med aksjonspunkt. Det framkom av rapporten at det var lite samsvar mellom de foreslåtte tiltakene og aksjonene. F.eks. for shakerområdet hadde helseavdelingen foreslått blant annet installasjon av «mudcube» i stedet for shakere, mens det som aksjonspunkt var satt opp ulike yrkeshygieniske kartlegginger og opplæring av personell.
Hjemmel
Oversikt over helserisiko
Beskrivelse
Det var mangelfull oversikt over helserisiko i arbeidsmiljøet på Transocean Endurance
Begrunnelse
- CAT-D riggene var i stor grad omfattet av felles kartlegginger ettersom de har tilsvarende utforming. Det var for eksempel i 2016 gjort en vurdering av de fysiske arbeidsmiljøfaktorene samlet sett, der vurderinger var utført på Equinox, men var vurdert å også gjelde for Endurance. Det var utført generiske kartlegginger innen ergonomi som skulle gjelde for flere av CAT-D riggene. Under tilsynet fremkom det at CAT-D riggene hadde installert ulikt type utstyr etter at de var kommet i drift. Det var imidlertid ikke gjort vurdering av eventuelle forskjeller i eksponeringsforhold på Endurance sammenlignet med riggene der kartleggingene var utført. Det knyttet seg dermed usikkerhet til om de generiske kartleggingene ga en korrekt oversikt over helserisiko i arbeidsmiljøet på Endurance.
- I 2019 var det utført arbeidsmiljøkartlegging av boreområdene på Endurance. I denne fremkom det ikke vurderinger av helserisiko knyttet til de ulike observasjonene. Dermed ble det vanskelig å velge tiltak på bakgrunn av risikobaserte prioriteringer.
- Det var uklart hvordan de ulike arbeidsmiljøkartleggingene som var utført for borepersonell ble sett i sammenheng for å få et helhetlig bilde av helserisiko i deres arbeidsmiljø.
- Under tilsynet verifiserte vi oppfølging etter arbeidsmiljøkartlegginger i HMS-oppfølgingssystemet Focus. I Focus fremkom det tiltak med ansvarlig person for gjennomføring og tidsfrist. Imidlertid var ikke risikoeier satt som ansvarlig for å følge opp de identifiserte tiltakene. Dette bidro til at ledende personell hadde liten oversikt over samlet helserisiko for personellgrupper innenfor sitt ansvarsområde. Tilsvarende observasjon ble gjort i vårt tilsyn med Transocean Norge i juni 2019.
- Under intervju fremkom det at personell hadde opplevd å få muskel- og skjelettplager ved bruk av vinkelsliper på grunn av design og utforming av vinkelsliperen. Det var imidlertid ikke gjort vurdering av risiko for muskel- og skjelettplager i forbindelse med bruk av vinkelsliper, og man hadde derfor ikke oversikt over hvilken helserisiko dette arbeidet medførte.
- Det var flere områder med høy støy på innretningen og enkelte områder med oppholdstidsbegrensninger. Risikoutsatte gruppers daglige støyeksponering var imidlertid ikke kartlagt. Utførende personell og linjeledere om bord hadde dermed lite kjennskap til aktuell risiko. Det framkom i intervju at det blant utførende- og ledende personell var mangelfull kunnskap om beregning av daglig støydose ved arbeid i ulike områder med ulike oppholdstidsbegrensninger, og eventuelt i kombinasjon med bruk av håndholdt verktøy.
Hjemmel
Oppfølging etter kartlegginger
Beskrivelse
Det var mangelfull oppfølging etter arbeidsmiljøkartlegginger innen ergonomi og kjemisk arbeidsmiljø
Begrunnelse
- I 2016 ble det utført områdekartlegging og generell helserisikovurdering der ergonomi inngikk for Equinox, men som også var gjeldende for Endurance. Innen ergonomi var det også utført risikovurdering i 2017 for flere personellgrupper. Risikovurderingen var gjeldende for CAT-D riggene. Flere av disse gruppene ble vurdert samlet til å ha «sterkt økt belastning og at tiltak er tilrådelig». Det framkom under tilsynet at observasjoner relatert til ergonomi i disse rapportene i stor grad var uendret, eksempelvis høyt oppheng for kjeledresser for forpleining.
- Under tilsynet verifiserte vi Transocean sin interne saksgang knyttet til tiltak og oppfølging etter yrkeshygienisk kartlegging i 2016 av stekeos i byssa. Resultatene viste risiko for svært høye eksponeringsnivå for kokk og at tiltak var nødvendig. Tiltak med installering av luftgardin ble gjennomført i 2017. Det framkom imidlertid ikke av saksgjennomgangen hvorvidt det var utført verifiserende kartlegginger etter implementering av tiltak.
Hjemmel
Roller og ansvar innen arbeidsmiljø
Beskrivelse
Det var mangelfulle krav til roller og ansvar innen arbeidsmiljø
Begrunnelse
- I stillingsbeskrivelsene til ledende personell om bord var det mangelfulle interne krav til ansvar for oppfølging av arbeidsmiljø. I stillingsbeskrivelsene ble ansvar relatert til arbeidsmiljø kun omtalt i form av at ledende personell var «ansvarlig for å opprettholde god orden og renhold på innretningen og dermed sikre et trygt arbeidsmiljø». Det fremkom imidlertid ikke krav til ledende personell sitt ansvar for å følge opp arbeidsmiljøet for sitt personell med tanke på å forebygge helseskade og sykdom.
- Mangelfulle krav til ledende personell sitt ansvar innen arbeidsmiljø ble blant annet synliggjort i forbindelse med gjennomgang av utvalgte saker i HMS-oppfølgingssystemet Focus. Vi observerte at ledende personell som risikoeier ikke var tillagt ansvar for oppfølging av risiko og tiltak i de sakene vi hadde gjennomgang av i Focus, ref. avvik 5.1.6, 4. kulepunkt.
Hjemmel
Kompetanse og opplæring innen arbeidsmiljø
Beskrivelse
Det var mangelfull kompetanse og opplæring innen arbeidsmiljø for ledende og utførende personell
Begrunnelse
- Under tilsynet fremkom det mangelfulle kompetansekrav for personell med ansvar for oppfølging av arbeidsmiljø om bord. Det var krav om 40 timers kurs, som var gjennomført, men for enkelte for lang tid tilbake. Utover dette var det ikke krav til arbeidsmiljøkompetanse for ledende personell, heller ikke til hvordan kompetanse innen arbeidsmiljø skulle vedlikeholdes.
- Under intervju fremkom det at det var mangelfull informasjon og opplæring til utførende personell om hvilken helserisiko som kunne være forbundet med deres arbeid. E-læringskurs og informasjon om arbeidsmiljøfaktorer på HMS-møter var hovedsakelig av generell karakter og lite knyttet til det konkrete arbeidet som ble utført på Endurance.
Hjemmel
Opplæring, bruk og vedlikehold av personlig verneutstyr
Beskrivelse
Det var mangelfull opplæring i bruk og vedlikehold av personlig verneutstyr om bord
Begrunnelse
- Ved enkelte arbeidsoppgaver var det identifisert behov for å bruke åndedrettsvern. Det var tilgjengelig ulike typer filtrerende halvmasker (ikke vifteassisterte). Personell hadde imidlertid ikke gjennomgått individuell tetthetstesting av åndedrettsvern og hadde mangelfull kunnskap om bruksbegrensninger knyttet til åndedrettsvernet de brukte. Dette gjaldt både oppbevaring, filtertype og valg av egnet type åndedrettsvern.
- Ved sveising ble det brukt vifteassistert åndedrettsvern. Det var ikke etablert vedlikeholdsrutiner, eksempelvis med effektkontroll og bytte av viftetetninger, for å sikre funksjonsdyktig drift av vifteenhetene over tid.
- I intervju framkom det mangelfulle kunnskaper om begrensninger knyttet til bruk og vedlikehold av hørselsvern hos utførende personell. Det forelå heller ikke retningslinjer som anga vedlikeholdsrutiner for hørselsvern.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning kapittel 15 om bruk av personlig verneutstyr