Ledelsens oppfølging av presenterte tiltak etter tidligere avvik elses oppfølging av presenterte tiltak etter tidligere avvik
Beskrivelse
Equinors ledelse har ikke sikret at presenterte tiltak for å håndtere risiko under boreoperasjoner på Troll i tilstrekkelig grad er gjort kjent og implementert.
Begrunnelse
Sentral ledelse har ikke sikret at grunnlaget for tiltak som skal ivareta risiko på Troll var gjort kjent og implementert i tilstrekkelig grad før praksis med å akseptere boring innenfor overlappende sikkerhetsellipser ble gjenopptatt. Basert på kjennskap om bord på COSL Promoter om risikovurderinger og risikoanalyser som er gjort knyttet til det spesifikke risikobildet på Troll, og status for Equinors barrierstyring for boreoperasjoner på Troll, vurderer vi at dette ikke er tilstrekkelig ivaretatt.
Under tilsyn med planlegging gjennomføring av bore/brønnoperasjoner på Troll i 2017 fremkom det at det er etablert borestrategi og praksis på Troll-feltet der man aksepterer å bore inn i pluggede brønner og dårlige on/off produsenter. Praksis med innboring i andre brønnbaner fører til at en kan gå på store borevæsketap. Flere møter og regelverksavklaringer er gjennomført i etterkant av tilsynet i 2017.
Ptil ba i møte 14. mars 2018 Equinor om å få informasjon om hvordan de valgte løsninger/metoder på Troll er like gode eller bedre, sikkerhetsmessig, enn de løsninger som er beskrevet i regelverket og standardene. Equinor bekreftet 9.5.2018 at praksis med brønnbaner med passiv kryssing var opphørt inntil videre på Trollfeltet.
Equinor presenterte 2. november 2018 tiltak basert på nye risikovurderinger, risikoanalyser og barrierestyring for å håndtere risiko forbundet med krysningsstrategi/borepraksis på Troll. Tiltakene for å korrigere avvik identifisert i tilsyn med planlegging og gjennomføring av bore/brønnoperasjoner på Troll i 2017, og for å håndtere risikobildet for boreoperasjoner på Troll, var bekreftet forankret hos øverste ledelse i TPD og Troll UPN.
Fra intervjuer og verifikasjoner i dette tilsynet har vi gjort følgende funn, som er grunnlag for dette avviket:
1. Informasjon om resultater fra risikovurderinger på land var i begrenset grad formidlet til relevant operativt personell som håndterer risiko ved boreoperasjoner på Troll.
- Vi er fremvist, basert på risikoanalyser, eksempler med identifiserte feil, fare og ulykkessituasjoner spesifikt knyttet til bore/brønnoperasjoner på Troll. Under intervjuene på COSL Promoter ble det avdekket at det var mangelfull informasjon fra Equinor, og lite kunnskap blant relevant personell fra COSL og boretjenesteentreprenørene om risiko på Troll og bakgrunn for etablerte tiltak.
- Personell på COSL Promoter var kjent med at det var noe endring i forhold til tidligere praksis, men de var i liten grad kjent med hvilket arbeid som lå til grunn for ny strategi, eller nye tiltak. Personell på COSL Promoter hadde eksempelvis ikke mottatt informasjon om hvorfor praksis med boring gjennom horisontalt juletre (TXT-brønner) var avsluttet.
2. Mangler ved barrierstyring av boreoperasjoner på Troll
- Barrierstyring knyttet til bore/brønnoperasjoner på Troll presentert på møtet 2. november 2018 er et sentralt tiltak for å håndtere risiko ved store borevæsketap på Troll. Vi ble i møtet presentert arbeid der man basert på ulike brønnkontrollscenarier har identifisert ulike tekniske, operasjonelle og organisatoriske barriereelementer. Vi ble fortalt at personell ville være trent og ha øvd på relevante brønnkontrollscenarier for Troll. Under tilsynet ble vi presentert at det er gjennomført to arbeidsseminarer på land for å kartlegge barriereelementer for COSL Promoter. Det gjenstår fortsatt å gjennomføre et arbeidsseminar for å sluttføre arbeidet med å kartlegge de spesifikke barriereelementene (tekniske, operasjonelle og organisatoriske) og ytelseskrav på COSL Promoter.
- På land fikk vi presentert at en ny workshop for å kartlegge barrierer på COSL Promotor var nært forestående. Det var ukjent blant dem vi intervjuet på COSL Promoter at det var et pågående arbeid med barrierestyring knyttet til boreoperasjoner i Equinor for Troll, og at COSL Promoter var første innretningen på Troll der arbeidet skal implementeres og tas i bruk.
- Det er uklart hvordan de ulike risikoanalysene/barrieredokumentene vi har blitt presentert og gjennomgått blir brukt i sammenheng.
- Det er utarbeidet flere Well Control Action Plans (WCAP) som skal anvendes under hendelser, og disse er tatt i bruk i løpet av vinteren. WCAPene er tatt i bruk før arbeidet med å kartlegge de spesifikke barrierefunksjonene (med tekniske, operasjonelle og organisatoriske elementene) på COSL Promoter er gjennomført. Arbeidet med å kartlegge barrierefunksjoner og -elementer gjenstår for COSL Promoter, og det er uklart om WCAPene vil oppdateres etter denne kartleggingen.
- Vi har i flere tilsyn, blant annet i tilsyn med verktøy brukt i barrierestyringen i Statoil i 2016, og tilsyn med sårbarhetskartlegging av sikkerhetssystemer 2018, identifisert mangler ved Equinors barrierestyring knyttet til bore/brønnoperasjoner. Vi ser at dette arbeidet har tatt lang tid, og ba i november 2018 om en forpliktende plan for arbeidet med barrierstyring i Equinor. I følge plan oversendt 28.11.2018 skal Equinor i løpet av 2019 ha inkludert bore- og brønnoperasjoner i selskapets barrierestyring for flyttbare og faste innretninger i drift. Troll ble i 2018 valgt som pilot for arbeidet med barrierestyring av bore/brønnoperasjoner for alle flyttbare innretninger i kontrakt med Equinor. Vi observerte at det er utarbeidet et faglig grunnlag med metode for dette arbeidet, og at arbeidet, slik det ble presentert i november 2018, var godt underveis. I et pågående tilsyn med Equinor helhetlige barrierestyring ble vi 2.5.2019 presentert at det ikke vil bli gjennomført arbeid med bore/brønnoperasjoner på flyttbare innretninger før piloten på Troll er gjennomført og evaluert. Vi er også tidligere presentert at pilot for faste innretninger på Gullfaks var forsinket i henhold til oversendt plan. I dette tilsynet ser vi at arbeidet ikke er ferdigstilt eller evaluert for COSL Promotor, og informert om at arbeid videre med Transocean Endurance og Transocean Equinox, som også anvendes til operasjoner på Troll, ikke er påbegynt. Med referanse til forpliktende plan oversendt november 2018 stiller vi spørsmålstegn ved fremdriften for inkludering av bore/brønnoperasjoner i Equinors barrierestyring når pilot på Troll ikke er ferdigstilt.
Hjemmel
Kapasitet i Trolls boring og brønns planleggingsavdeling
Beskrivelse
Det er ikke sikret tilstrekkelig bemanning og nødvendige ressurser for planleggingen av bore- og brønnaktivitetene på Trollfeltet.
Begrunnelse
Equinor har ikke sikret at det er tilstrekkelig kapasitet i bemanning i Equinors bore- og brønns planleggingsavdeling på Troll. Avvik er ikke korrigert.
- Fagpersonell i Equinors bore- og brønnavdeling har ansvar for å identifisere og håndtere risiko, planlegge og støtte bore/og brønnoperasjoner på Troll-feltet. Det ble identifisert et avvik på kapasitet og kompetanse i Trolls bore- og brønnplanleggingsavdeling med tilsvarende tilsyn på Troll i 2017. Det er ikke gjennomført en verifikasjon av at korrigerende tiltak har sikret tilstrekkelig kapasitet til oppgaver tillagt avdelingen.
- I møte 14.3.2018 mellom Equinor og Ptil ble det presentert tiltak for å korrigere avvik på kapasitet og kompetanse. Det ble presentert at Equinor på det tidspunktet ville tilføre ekstra planleggingsressurser i 2018. Under dette tilsynet ble året 2018 beskrevet av ledende personell som det aller travleste året i avdelingen.
- I tillegg til ordinære planleggingsoppgaver blir viktige prosjekter tillagt Troll-organisasjonen. Avdelingen er fortsatt en opplæringsenhet i Equinor for opplæring av planleggingspersonell. Opplæring av uerfarne planleggingsingeniører blir som under tilsynet i 2017 oppgitt som arbeidskrevende.
- Utskifting og rotasjon av personell øker opplæringsbehovet. Det er frem til og med april 2019 registrert 10 % turnover i organisasjonen og det er planlagt ytterlige personellendringer ila året.
- Basert på intervjuer med medarbeidere og ledere fremkom det beskrivelser som indikerer at avdelingen ikke er bemannet for å kunne ivareta aktivitetstopper, ferier, sykefravær og en rekke ulike prosjektoppgaver som blir tillagt planleggingsavdelingen.
- Økt bemanningsbehov er flere ganger flagget innad i planleggingsavdelingen, og overfor ledelse utenfor Troll D&W. Både ansatte og ledere oppgir at det er vanskelig å få gehør hos sentral ledelse for behov for ekstra personell.
- I tiltaksplan etter kartleggingen Global People Survey for 2018 er det registrert som tiltak at ledere for planleggingsavdelingen må fortsette å kjempe for ansatte i forhold til bemanningssituasjonen.
- Kapasitet i planleggingsavdeling er fremdeles lite robust, og det fremstår som uklart hvordan varierende arbeidsmengde på grunn av ulike prosjekter blir vurdert opp mot bemanningens kapasitet over tid.
Hjemmel
Opplæring, trening og øvelser knyttet til personell som skal ivareta oppgaver som sikrer barrierefunksjoner i en brønnkontrollhendelse
Beskrivelse
Equinor og COSL har ikke identifisert informasjon (læring fra andre hendelser og granskinger), som er nødvendig for å kunne planlegge og utføre aktivitetene og forbedre helse, miljø og sikkerhet, og formidlet denne til relevante brukere. Det var ikke blitt gjennomført trening og øvelser på spesielle operasjoner som kan være aktuelle i en kritisk brønnkontrollsituasjon.
Begrunnelse
- Gjennom intervjuer fremkom det at hendelser med direkte relevans til operasjonene på COSL Promoter ikke var kjent. Dette gjaldt eksempelvis at West Hercules hendelse med Automatic Disconnect System (ADS) som COSL Promoter har, med unntak av en person, ikke var kjent på innretningen.
- Stenging av BOP med ROV er en funksjon som skal benyttes dersom det primære BOP-kontrollsystemet, og det akustiske kontrollsystemet, har feilet. Det er identifisert at det ikke blir øvd på en slik situasjon, hverken i øvelse eller i table-top. Det er heller ikke en prosedyre eller flytskjema for denne operasjonen, og det er ikke avklart eventuelle kriterier for tilgjengelighet av ROVen i forhold til boreoperasjoner.
- Det øves ikke på stripping-operasjon som kan være nødvendig for å senke borestrengen i en brønn som er stengt med BOP og står under trykk.
- Vi ser at det øves og trenes på COSL Promoter og at boretjenesteentreprenørers ansatte er involvert, men det øves ikke på scenarier med eskalerende brønnkontrollhendelser som varer over tid.
- På land ble det i intervju sagt at det er utarbeidet egne, nye øvelsesscenarier knyttet til WCAP med gjennomgang av ulike pumpesystem og feilscenarier basert på arbeidet med barrierestyring for Troll, og at disse er sendt ut til COSL Promotor. Ute i havet har vi i noe begrenset grad funnet at arbeidet med risikovurderinger og barrierstyring knyttet til Trollfeltet har ført til nye trening- og øvelsesaktiviteter på COSL Promoter. Treningsscenariene vi fikk beskrevet i intervjuene offshore var basert på Norsk olje og gass sitt arbeid «Sharing to be better».
- Det er i noe begrenset grad registrert erfaringer etter trening og øvelser i rapporteringssystemet (Rig Manager) til COSL Promoter og Equinors Synergisystem.
- Under intervju og skriftlig er COSLs rapporteringssystemet (Rig Manager) omtalt som lite brukervennlig, og at det vurderes alternative løsninger for registrering av øvelser/treninger. I rapporteringssystemet er det ikke mulig å registrere øvelser og trening på individnivå, det er derfor ikke oversikter over eventuelle utestående trening og øvelser for enkeltpersoner som har vært vekke på grunn av sykefravær eller liknende. Også i tilsynet på COSL Promotor med beredskap, arbeidsmiljø og arbeidstakermedvirkning i 2017 ble det bemerket at Rig Manager ikke har kriterier eller krav til håndtering av frafall fra trening.
Hjemmel
Eierskap / vedlikehold og sertifisering av 3. parts utstyr
Beskrivelse
COSL og Baker Hughes har ikke sikret at alle tekniske barriereelementer er klassifisert som sikkerhetskritisk utstyr og fulgt systematisk opp i vedlikeholdssystemet.
Begrunnelse
Det ble avdekket at 3. parts utstyr, som er å betrakte som barriereelementer, ikke er registrert i vedlikeholdssystemet STAR om bord på COSL Promoter. Det kunne ikke dokumenteres hvordan utstyret blir klassifisert, vedlikeholdt, testet og sertifisert.
- Chicksan linje fra Baker Hughes pulser enhet til standpipemanifold blir ikke vedlikeholdt og sertifisert i henhold til gjeldende krav. Deler av denne linjen var levert fra Baker Hughes, mens resten av linjen var supplert av COSL. Det kunne ikke fremvises dokumentasjon for testing, vedlikehold og sertifisering av denne linjen.
- Kelly Cock ventilene, installert i topdrive og løst på boredekk er å betrakte som brønnkontrollutstyr og barriereelementer. Disse ventilene blir testet i forbindelse med regelmessige BOP tester. De er derimot ikke registrert i COSL sitt vedlikeholdssystem STAR, slik at det kan fremvises historikk på utført testing. Kelly Cock ventilene er ikke klassifisert som sikkerhetskritisk utstyr.
Hjemmel
Opplæring og kompetanse på det automatiske fra koblingssystemet (Automatic Disconnect System ADS)
Beskrivelse
Det er ikke sikret at COSLs personell med ansvar for vedlikehold og testing av ADS-system har fått nødvendig opplæring og kompetanse knyttet til utstyret.
Begrunnelse
ADS er et sikkerhetskritisk system, som er levert av en underleverandør av COSL. Utstyret blir testet og vedlikeholdt av COSL personell uten at de har fått nødvendig opplæring og kompetanse.
- ADS systemet på COSL Promoter er blitt installert av leverandør. Utstyret er inkludert i COSL sitt vedlikeholdssystem STAR. Utstyret blir testet av COSLs personell i forbindelse med BOP testing på overflaten. I COSLs TA-oversikt for Subsea ingeniør på COSL Promoter, som viser status for On The Job Training (OJT) for kritisk utstyr, er ikke ADS inkludert.
- Under intervjuene fremkom det at det er ikke sikret kompetanse på testing av ADS systemet for involvert personell.
Hjemmel
Sertifisering av BOP kontrollsystem
Beskrivelse
Mangelfull dokumentering for heloverhaling og resertifisering av trykkontrollutstyr.
Begrunnelse
Det ble verifisert under intervju og verifikasjon på COSL Promoter at COSL ikke kunne fremlegge tilstrekkelig dokumentasjon på sertifisering av overflatedelen av BOP kontrollsystem. Sertifiseringene fra 3. part selskap kunne ikke dokumenteres i vedlikeholdssystemet STAR på komponentnivå.
BOP kontrollsystemet med sine komponenter er sikkerhetskritisk og nødvendig del av BOP systemet.
Hjemmel
Oppfølging av tiltak etter tilsyn med beredskap, arbeidsmiljø og arbeidstakermedvirkning på COSL Promoter i 2017
Beskrivelse
COSL har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp og håndtert avvik identifisert i tilsyn med styring av beredskap, arbeidsmiljø og arbeidstakermedvirkning på COSL Promoter i 2017
Begrunnelse
- Flere tiltak som skal korrigere avvik identifisert i tilsynet med styring av beredskap, arbeidsmiljø og arbeidstakermedvirkning på COSL Promoter i 2017 er ikke gjennomført.
- I tilsynet i 2017 ble det identifisert at COSL ikke i tilstrekkelig grad hadde utført systematiske kartlegginger og risikovurderinger av arbeidsmiljørisiko som på sikt kan medføre helseskade for personell. Med utgangspunkt i identifiserte avvik og forbedringspunkter i tilsynsrapport, gjennomførte vi en verifikasjon av arbeidsmiljørelaterte funn i rapporten. Vi fant at det er utestående tiltak i mai 2019.
- Det ble i 2017 identifisert et avvik knyttet til manglende arbeidsmiljøkompetanse hos ledende COSL personell. Det er ikke gjennomført tiltak for å korrigere avviket.
- Manglende benzenkartlegging på COSL Promoter ble påpekt i tilsynsrapporten i 2017. Kartlegging av benzen var ikke gjennomført. Vi verifiserte at benzenkartlegging er registrert i COSL sin HMS-plan, og skal i henhold til planen gjennomføres i juni 2019.
- Kartlegging av lokale avsug ble gjennomført i 2014 (før tilsynet i 2017), men ble ikke verifisert i etterkant. Det gjenstår å kartlegge lokale avsug på nytt.
- Ulike arbeidsmiljøkartlegginger for arbeidstakergrupper er gjennomført. Vi har verifisert at kartlegging for både COSL ansatte og andre entreprenører på COSL Promoter er gjennomført for ulike arbeidsmiljøfaktorer. Det er utarbeidet en opplæringsplan, men den er ikke iverksatt ennå. COSL har ikke formelt besluttet når opplæringen skal igangsettes.
- Se også forbedringspunkt 5.2.1. Vernetjeneste, og om reell arbeidstakermedvirkning i forbindelse med utarbeiding av tiltak etter kartlegginger.
Hjemmel