Mangelfull avviksbehandling
Beskrivelse
Mangelfull avviksbehandling.
Begrunnelse
Gjennom sine verktøy for barrierestyring har Equinor selv identifisert avvik mot regelverkskrav. Resultater fra kartlegging i TIMP viser at det blant annet er avvik i forhold til krav til prosessikring. Disse avvikene har vært kjent i flere år. Det er ikke implementert tilstrekkelige kompenserende tiltak i denne perioden.
Styringsforskriften § 22 om avviksbehandling stiller krav til hvordan identifiserte avvik skal håndteres. Ved identifisering av avvik som ikke er av en slik alvorlighetsgrad at de betinger umiddelbar nedstenging eller stans av aktivitet, skal avviket korrigeres, årsakene klarlegges og tiltak settes i verk for å hindre at avviket oppstår igjen. Inntil avviket er korrigert, skal det settes i verk kompenserende tiltak for å opprettholde et forsvarlig HMS-nivå.
Eksempler på avvik som er kjent, men som ikke er tilstrekkelig håndtert:
- Mangler knyttet til overtrykksbeskyttelse av prosessutstyr er identifisert i PS8 og PS12 i TIMP-gjennomganger i perioden vi har mottatt data for (mai 2017 til juni 2019). Identifiserte mangler er i hovedsak knyttet til håndtering av choke-kollaps / feilåpningscase og manglende oversikt over behov for sikkerhetskritiske varmekabler på primær og sekundærbarriere for overtrykksbeskyttelse.
- I 2016 ble det utarbeidet en rapport som vurderte mulige tiltak for å håndtere choke kollaps / feilåpningscase og flere av de identifiserte tiltakene er implementert. Rapporten fra 2016 konkluderer med at det for case med choke kollaps eller feilåpning vil eksisterende åpningstid for choken resultere i reaksjonskrefter på rør langt høyere enn det de er dimensjonert for. Anbefalte tiltak knyttet til reaksjonskrefter er ikke gjennomført ennå. Det er også identifisert behov for å gjøre noen oppdaterte beregninger.
- I desember 2017 ble det etablert en M1 for utbedring av røde funn knyttet til sikkerhetskritiske varmekabler, men denne ble senere stoppet i påvente av nytt prosjekt. Manglende sikkerhetskritiske varmekabler kan resultere i svikt i både primærbarrieren og sekundærbarrieren (PSD og PZV).
- Vi refererer også til punktene 5.1.8 om merking av utstyr, 5.1.9 om prioritering av utbedring av sikkerhetskritisk utstyr og 5.2.3 om passiv brannbeskyttelse i denne rapporten.
Hjemmel
Mangelfull prioritering av utbedring av sikkerhetskritisk utstyr
Beskrivelse
Utbedring av sikkerhetskritisk utstyr ble ikke tilstrekkelig prioritert.
Begrunnelse
Under befaring i felt observerte vi en linje merket med "Hydrokarbongasslinje Annulus Vent fra rørflens til fakkel" i riserområdet som ikke var supportert, og som manglet kapsling på isolasjonen. Det var opprettet notifikasjoner for forholdene, en for manglende supportering og en for manglende kapsling. Det var andre tilsvarende linjer med slike notifikasjoner i området.
Vi sjekket status på to av notifikasjonene i SAP:
- 4557539 Manglende supportering. Tilstanden var satt til «seriously ill» som medfører frist for utbedring (required end) innen 45 dager. I vurderingen som ble gjort i funnmøtet 21.01.2019 er «containment failure consequense» vurdert til «extremely high». Det var identifisert at linjen ligger svært utsatt til for fysisk påkjenning. Jobben har imidlertid vært utsatt flere ganger og lå på tidspunktet for tilsynet med required end 12.12.19. Det manglet dokumentasjon av risikovurdering ved utsettelse av dato for required end.
- 4557498 Manglende kapsling. Tilstanden var satt til «unwell», som medfører at jobben kategoriseres som «uprioritert» og at jobben får frist for utbedring innen 1 år. Også her var «containment failure consequense» vurdert til «extremely high» i funnmøtet 21.01.19. I tillegg til at linjen ligger svært utsatt til, var det i denne notifikasjonen også nevnt at det er uklart om det ligger varmekabel under «sølvfolien», som nå vil være helt eksponert. Jobben hadde ikke fått en prioritet som gjenspeiler alvorligheten av svekkelsen.
Hjemmel
Mangler ved merking av utstyr
Beskrivelse
Det var mangler ved merking av utstyr
Begrunnelse
Innretningsforskriftens § 10 stiller krav til at anlegg, systemer og utstyr skal være merket slik at det legges til rette for en sikker drift og et forsvarlig vedlikehold.
Under befaring om bord ble det observert:
- Et stort antall tilfeller der utstyr, f. eks isolasjon, rørlinjer, ventiler, og brannkasser ikke var merket.
- Flere påmonterte skilt har dårlig lesbarhet. Skilttype og/eller festeanordning har dårlig holdbarhet.
- Det var tilfeller der utstyr ikke har lesbart Ex-merkeskilt
Det var etablert et stort antall notifikasjoner på mangler ved merking, men ved gjennomgang i SAP så vi at disse i mange tilfeller ikke har blitt prioritert, eller at jobbene er kansellert med mangelfull begrunnelse.
Hjemmel
Manglende dokumentasjon av selektivitet i UPS-anlegg
Beskrivelse
Den ansvarlige kunne ikke dokumentere at kurser knyttet opp mot innretningenes UPS-anlegg (Uninterruptible Power Supply) har vern som sikrer selektiv utkobling ved feil i anlegget.
Begrunnelse
Det fremkommer i vern-koordineringsstudie (17-1A-AE-E16-00007) kapittel 4.9.1 og i Selektivitetsanalyse for CP300 og CP200 (17-1A-STAS-E16-00002) kapittel 4.2.1 og tabell A02, at det for underfordelingstavle EH-85-0335 og EH-85-0336 ikke kan bekreftes selektiv utkobling ved feil.
Hjemmel
Manglende advarselskilt
Beskrivelse
Manglende advarselskilt på høyspenningskabler.
Begrunnelse
For å forhindre farlige situasjoner skal advarselskilt av godkjent type være anbragt iøynefallende på høyspenningsutstyr og høyspenningskabler. Under feltbefaring i tilsynet ble det observert flere høyspenningskabler uten advarselskilt
Hjemmel
Manglende kjennskap til tilstanden til tekniske barrierelementer
Beskrivelse
Den ansvarlige kunne ikke dokumentere at eksplosjonsbeskyttelsen for utstyr plassert i klassifisert område var intakt. Således er det ikke kjent om sikkerhetsfunksjonen relatert til tennkildekontroll for barrierelementet er svekket.
Begrunnelse
- Det ble observert PAGA høyttalere i Ex utførelse med korrosjon av en slik grad at det er usikkert om Ex-integriteten er ivaretatt. Dette er sikkerhetskritisk utstyr som skal være i drift etter bekreftet gass på innretningen.
- Ex oljefylte transformatorer for elektrostatisk utskiller (ET-20-0001A, B og C) bar preg av korrosjon. Det var for en god tid tilbake opprettet notifikasjoner på disse med bakgrunn i korrosjon på kjøleplate, men det var ikke utført kompenserende tiltak eller utskifting.
- Vi ble gjort oppmerksom på at det for instrumenterte sikkerhetssystemer (SAS) er utfordringer med eldre energibegrensende barrierer. Det var et kjent problem at disse barrierene har utfordringer med å forsyne nok strøm til den egensikre kretsen, som igjen har ført til feilmålinger i anlegget. I tillegg til faren som selve feilmålingen utgjør, er det usikkerhet rundt Ex-integriteten for det egensikre utstyret som forsynes fra disse barrierene. Dette med bakgrunn i endringer i kretsen i forhold til opprinnelige betingelser og prøvebevis. Det pågår et prosjekt for å skifte ut disse barrierene.
Hjemmel
Manglende oversikt over beslutningskriterier og status over svekkelser i sikkerhetssystemer
Beskrivelse
Det var ikke sikret at all nødvendig informasjon vedrørende sikkerhetskritiske systemer presenteres på en samordnet og entydig måte. Det manglet også status over tiltak og begrensinger for alle svekkelser for sikkerhetskritiske systemer.
Begrunnelse
Ved verifikasjon i kontrollrommet ble det vist til skiftrapport som skal inneholde oversikt over utkoblinger, overbroinger og andre svekkelser i anlegget. Rapporten oppdateres ved slutten av hvert skift. I samtaler ble det gitt uttrykk for at skiftrapporten kan ha mangler og at den ikke alltid er helt oppdatert vedrørende driftstatus, utkoblinger og svekkelser. Denne problematikken har vært tilstede siden 2016 og tas også opp i Equinor synergi sak 1579533.
For flere svekkelser i skiftrapport manglet det også referanser til arbeidsordre eller notifikasjoner. Det ble også under tilsynet identifisert svekkelser i skiftrapport som ikke var kjent for relevant personell.
Hjemmel
Manglende kapasitet i nødkraftbatterier for nødbelysning
Beskrivelse
Manglende kapasitet i nødkraftbatteri til å supplere nødkraft til nødbelysning i minimum 30 minutter.
Begrunnelse
Ved funksjonstest av nødbelysning i rømningsvei ute på dekk, ble det avdekket nødlys med batteri som ikke tilfredsstiller ytelseskrav for nødbelysning. Vi ble under tilsynet gjort oppmerksom på at det er utført en del utskifting av nødlys, men at det fortsatt er utfordringer i anlegget.
Hjemmel
Feil i automatiske aksjoner ved gassdeteksjon
Beskrivelse
Feil i automatiske aksjoner ved gassdeteksjon etter modifikasjonsprosjekt.
Begrunnelse
Ved installering og ferdigstilling av ny modul M30 ble det ikke fanget opp at strømforsyningen til enhet som opprettholder eksplosjonsbeskyttelsen (Ex-p) til en Ex-motor var forsynt fra en avgang som blir automatisk koblet ut ved singel gassdeteksjon.
Ved ferdigstilling skal det sikres at sikkerhetssystemer funksjonstestes og verifiseres.
Hjemmel