Barrierestyring - håndtering av fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Nødvendige tiltak iverksettes ikke så raskt som mulig ved fare- og ulykkessituasjon
Begrunnelse
Den ansvarlige skal sikre at nødvendige tiltak blir satt i verk så raskt som mulig ved fare- og ulykkessituasjoner. Det skal sikres nødvendig samordning av beslutninger på ulike nivå og ulike områder slik at det ikke oppstår utilsiktede effekter. Videre skal forutsetninger som legges til grunn for en beslutning, uttrykkes slik at de kan følges opp.
Det valgte storulykkescenario med selvantenning og langvarig pøl brann i råoljeanlegget A-100 anses å representere «verste brann» på Mongstad. Vårt inntrykk etter gjennomgangen av gruppeoppgaven er at det er potensiale for forbedring i form av mer presise og samordnede føringer for å håndtere denne type fare- og ulykkessituasjoner. Dette er spesielt knyttet til tidlig (raskest mulig) manuell aktivering av sikkerhetssystemene tidlig i hendelsesforløpet og før aktivering av beredskapsorganisasjonen
Eksempler på forhold som underbygger vår observasjon:
Håndtering av fare- og ulykkessituasjon på Mongstad foregår i stor grad ved menneskelig intervensjon, såkalt «sjekk og rapporter» ved deteksjon, og etterfølgende manuell aktivering av sikkerhetssystemene (eksempelvis fabrikkalarm, trykkavlastning, nødavstengning). Safety strategy and performance standards for safety systems and barriers at Mongstad (TR 2237, ver. 3) setter primært ytelseskrav til tekniske barrierefunksjoner og -elementer. Ytelseskrav til operasjonelle barrierefunksjoner og -elementer er slik vi vurderer, noe mangelfull, spesielt med hensyn til anleggets kompleksitet og begrensede automatiseringsgrad. I dokumentet inngår en del bruk av «may be», «should be evaluated», «should be considered» som, dersom dette ikke er nærmere spesifisert andre steder, kan svekke samhandling og føre til divergerende handlingsmønster på skiftene.
Eksempler der vi mener det er rom for forbedring er:
- Kapittel PS7.4.4 aksjoner ved branndeteksjon
- Kapittel PS8.4.4 aktivering av trykkavlastning
- Kapittel PS4.4.4 aktivering av nødavstengning
Vi ble imidlertid informert om at prosedyren for trykkavlastning og nedkjøring er tydeliggjort på dette området, dvs. at begreper som vurdering, evaluering o.l. er fjernet.
Vi ble informert om at erfaringer fra tidligere lekkasjehendelser har medført svekket tillitt til tilstanden på flenser spesielt ved hurtig nedkjøring av anlegget. Etter at det ble gjennomført momenttrekking på flenser er risikoen for lekkasjer forbundet med rask nedkjøring redusert. Det er vårt inntrykk at denne forbedringen ikke er tilstrekkelig kommunisert ut til skiftene samt implementert i relevante styrende dokumenter.
Videre fremkom det at enkelte ytelseskrav til barriereelementer blir verifisert i forbindelse med beredskapsøvelser og granskninger etter alvorlige fare- og ulykkeshendelser, men i svært liten grad verifisert i etterkant av mindre alvorlige hendelser. Viktig kunnskap og erfaringer fra disse kan også bidra til forbedring og læring.
Vårt inntrykk fra gjennomgangen av gruppeoppgaven er at ytelseskravene kan utfordres, jamfør eksempelvis at:
- manuell evakueringsalarm ikke blir iverksatt umiddelbart ved bekreftet brann (single flammedetektor), men først etter ca. 5 minutter
- manuell trykkavlastning og nedkjøring av anlegget først foretas etter ca. 12 minutter
Hjemmel