Manglende korrigering og oppfølging
Beskrivelse
Manglende korrigering og oppfølging av tidligere identifisert avvik.
Begrunnelse
Flere av avvikene i denne rapporten omhandler samme forhold som er fremkommet i tilsyn mot andre innretninger hos Transocean.
Beredskap: Det ble gjennomført tilsyn med beredskap på Transocean Barents i juni 2013 og på Transocean Arctic i desember 2015. Begge tilsynene identifiserte mangler ved system for trening av innsatslag. Vi kan ikke se at det er blitt gjort noen forandringer i styringssystemet (GMS) eller i praktisk tilrettelegging for trening som dekker disse funnene.
Logistikk: Enkelte av observasjonene i denne tilsynsaktiviteten mot Transocean Spitsbergen har mange av de samme manglene som ble identifisert i tilsyn med Transocean Leader i august 2014. Dette er relatert til avvik 5.3.1-5.3.3 nedenfor.
Hjemmel
Systematisk trening av beredskapsorganisasjonen
Beskrivelse
Det var mangler ved system for trening av beredskapsorganisasjonen som skal sikre at innsatspersonell og beredskapsledelse har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Ved intervjuer og dokumentgjennomgang ble følgende observert:
- Det var ingen klar forskjell på trening og øvelser i praksis eller ved registering i GMS. Dette har tidligere blitt påpekt i tilsyn på Transocean Barents juni 2013 og igjen på tilsyn på Transocean Arctic desember 2015. Modifisering av GMS er beskrevet som et tiltak med frist 21.4.2016 uten at dette har blitt implementert.
- Det kan ikke dokumenteres at det gjennomføres en trening per tur for MOB lag, søk og redningslag/innsatslag, livbåtlag, tauredningslag, beredskapsledelse. Innholdet i disse treningene er heller ikke beskrevet. Førstehjelpslaget kan dokumentere at trening er gjennomført iht. krav
- Tauredningslag var enda ikke bemannet på alle skift, og trening var ikke påbegynt.
- Det var pågående justeringer i bemanning av livbåtlag – en livbåt var på tilsynstidspunktet bemannet med to personer på tross av at beredskapsdokumentasjonen beskrev en bemanning på tre personer.
- Det er ingen god systematikk på registrering av deltakelse på treninger, så det er utfordrende for selskapet å ha oversikt over hvem som har hatt frafall fra en eller flere treninger.
- Det var uklart hvem det er som er ansvarlig for trening av de forskjellige beredskapslag/innsatslag – arbeidsbeskrivelser gir ikke indikasjon på hvem som har ansvar for treningen
- Det var ikke gjennomført noen øvelser eller trening i alternativt beredskapsrom P53
- I GMS loggføres kun POB kontroll som fast ytelseskrav. Andre tider/ytelseskrav beskrives i fritekst i hver øvelsesrapport i GMS. Det er uklart i hvilken grad dette gir tilstrekkelig systematikk knyttet til monitorering av ytelseskrav.
Hjemmel
Brannstasjoner
Beskrivelse
Det var manglende antall luftflasker på alle brannstasjonene
Begrunnelse
Under befaring ble det observert at det ikke var nok reserveluft på hver brannstasjon. Sjøfartsdirektoratet sin brannforskrift beskriver et krav om at brukstiden skal være minst 2 timer inklusive nødvendige reservebeholdere basert på et luftforbruk på 60 liter/min. Med flasker på 6,8 liter og 300 bar betyr det at hver røykdykker må ha 4 flasker tilgjengelige. Det betyr at det i henhold til regelverket skal det være minst 8 flasker luft tilgjengelig på hver brannstasjon ettersom det er krav om minst 2 røykdykkersett per brannstasjon.
- Brannstasjon 4 (helikopterdekk) Kun et røykdykkersett klargjort. Ikke nok reserveluft.
- Brannstasjon 3 – tre røykdykkersett klargjort men ikke nok reserveluft
- Brannstasjon 1 – tre røykdykkersett klargjort, men det var ingen reserveflasker på brannstasjonen. Det var 9 flasker i reserve ved luftkompressor i samme området. Denne brannstasjonen var feilmerket. Dette er mønstringsplass for innsatslag som det i alarminstruks er beskrevet skal mønstre på brannstasjon 2.
- Brannstasjon 2 – ingen røykdykkerutstyr klargjort. Ikke nok reserveluft.
Hjemmel
Vedlikehold løfteinnretninger
Beskrivelse
Manglende vedlikehold av løfteinnretninger.
Begrunnelse
Det ble observert følgende forhold under befaring:
Mob båt davit forut;
- Ikke dobbel sikring på bolt i sjakkel mellom svivel og der den er koplet inn i håndtak (bare en splint).
- Kause på ståltauets endefeste fremstår som deformert (mulig overbelastet og klemt sammen)
- En del korrosjon rundt akkumulatorsystemet for MOB båt.
- Gaffeltruck boredekk 2,5 tonn hadde defekt sikkerhetsbelte.
Offshorekran Kenz babord;
- Manglende utførelse av 30 dagers periodisk måling av ståltau. Dette var gjennomført ved 2 av de siste 12 planlagte vedlikeholdsrutinene for ståltau.
- Smøring av bomtau på babord offshore kran var mangelfullt. Dette i kombinasjon med at når bomtupp ligger i krybbe er den spesielt utsatt for eksos/temperatur fra hovedmaskiner.
- En del korrosjon rundt akkumulator flasker for kompensator.
- En del korrosjon rundt hydrauliske ventiler og blokker.
- Arbeidsvinsj styrbord fremme moonpool hadde skade på ståltau ved inngang til socket.
- Ny vinsj i forbindelse med kompensatorsystem babord fremre side moonpool hadde tørt ståltau som gikk over flere skiver.
Hjemmel
Vedlikehold av arbeidsutstyr og løfteredskaper
Beskrivelse
Mangelfull før- og etterbrukskontroll, håndtering samt oppfølgning av arbeidsutstyr og løfteredskaper
Begrunnelse
- Brukermanualer for utstyr ble ikke brukt for å sikre at utstyret ble håndtert, kontrollert og vedlikeholdt iht. produsentens anbefaling. Brukermanualer for noe utstyr var ikke om bord under tilsynet. Det er ikke foretatt en helhetlig gjennomgang men utført stikkprøver på enkeltutstyr, eksempelvis: elastisk MOB båt forløper, ståltau offshorekraner, kabelstrømpe («Kinafinger») for bytte av ståltau, fallsikringsseler og kranforløpere. Alle ovennevnte brukermanualer inneholder spesielle hensyn som må ivaretas for sikker bruk. Anbefalingene fra brukermanualer er ikke implementert i vedlikeholdssystemet.
- Lufttalje styrbord side boredekk hadde et operasjonstablå hvor rødfarge på nødstoppknapp nesten ikke er synlig.
- Ridebelter i skap for «man riding» var meget tilsmussede. Tilsmusset utstyr vanskeliggjør å lese sikkerhetsanvisninger og kan redusere kapasitet og levetid.
- Fallsikringsseler og støtteliner i bruk på boredekk var tilsmusset. Tilsmusset utstyr vanskeliggjør å lese sikkerhetsanvisninger og kan redusere kapasitet og levetid.
- Kranforløpere til offshorekraner var noe tilfeldig lagret og uten beskyttelse. Det var ingen dokumentasjon på vedlikehold av kranforløpere.
- Flere flatflettede ståltaustropper som er i bruk er i skadet forfatning, dette gjelder stropper observert:
- Hengende på lastestasjoner
- Hengende i riggerloftcontainer
- Hengende på boredekk
- Funn på flatflettede ståltaustropper er blant annet trådbrudd, korrosjon på aluminiumshylse, knekkskader, ujevn fletting etter bruk, klemskader, skader på aluminiumslås og bruk av konisk låsehylse uten inspeksjonshull.
- Bransjen har valgt å redusere kapasiteten på flatflettede ståltaustropper med 50%, som følge av ny kunnskap etter hendelser, inntil produsentene har oppdatert sine brukermanualer (ref. sikkerhetsmelding fra Statoil til Transocean). Dette forutsetter at førbrukskontroll og etterbrukskontroll er utført tilfredsstillende og at utstyr som er skadet blir tatt ut av bruk
Hjemmel
Bruk av sakkyndig virksomhet
Beskrivelse
Mangelfull beskrivelse, organisering og oppfølgning av sakkyndig virksomhet og mangelfull vurdering og oppfølgning av funn og pålegg fra sakkyndig virksomhets kontroll
Begrunnelse
Transocean bruker innleid selskap som er sertifisert som sakkyndig virksomhet, eksempelvis for kraner, løfteører/bjelker, løst utstyr og lignende. Selskapet skal dekke Transocean sitt behov for sakkyndig virksomhet, kompetanse innen løfteutstyr og også periodisk sakkyndig kontroll, som blant annet innbefatter verifikasjon av utført vedlikehold på løfteutstyr om bord på Transocean Spitsbergen.
Ptil avdekket under tilsynet følgende forhold:
- Personell i organisasjonen hadde ikke kjennskap til hvordan sakkyndig virksomhet skal fungere, hvordan den i praksis fungerte og hvem i organisasjonen som hadde ledelse og ansvar for å følge opp ordningen.
- Transocean har flere ulike system som skal håndtere funn fra sakkyndige kontroller. Systemer som ble brukt for å håndtere funn fra sakkyndig kontroll var Axess Bridge, RMS (Transocean vedlikeholdsstyringssystem) og Focus (avvikssystem i Transocean). De ulike systemene ble håndtert av ulike stillinger ombord. Det eksisterte delvis beskrivelser på hvem som skulle bruke hvilket system. Det er tilfeldig hvordan funn ivaretas og det eksisterer ikke en beskrivelse av eksempelvis oppfølgingen i Axess sin database, nødvendig kommunikasjon med sakkyndig firma for utsettelse av forfallsdatoer og roller og ansvar samsvarer ikke med praksis ombord. Dette førte blant annet til at man ikke hadde kontroll med hvilke punkter som var lukket og hvilke som fortsatt sto åpne fra de sakkyndige kontrollene.
- Siste års sakkyndig rapport ble gjennomgått og Transocean kunne ikke dokumentere eller på annen måte vise at avdekkede funn i kategorien pålegg (RC) som tilsier at feil skal utbedres innen fastsatt tid, var håndtert. Dette begrunnes med:
- Funn med kategorisering RC fra sakkyndig kontroll 2017 var gått over tidsfristen satt av sakkyndig virksomhet uten utbedring eller at man hadde fått godkjent en ny tidsfrist fra sakkyndig virksomhet.
- Et eksempel på funn som ikke var kjent om bord var siste års sakkyndig vurdering av ståltau i offshorekranene. Her ble blant annet styrbord krans bomtau kategorisert som «Very high degree of deterioration».
- Det var ikke etablert avvikssystem i tilfeller der tidsfrist for utbedring av pålegg gitt under sakkyndig kontroll ikke overholdes.Bransjen har identifisert oppfølging av sakkyndig virksomhet som en utfordring, og i derfor har bransjen oppdatert Norsok R-003 rev. 3 2017 til å dekke dette i form av rollen som Teknisk og operasjonell driftsstøtte, ref. vedlegg A, punkt A3. Punktene er en indikasjon på at førbruks- og etterbruks-kontroll, bruk og vedlikehold av arbeidsutstyr, løfteutstyr og løfteinnretninger, samt implementeringen av vedlikehold ikke fungerer som det skal. Dette begrunnes med punktene ovenfor, avvik 5.3.1 og 5.3.2, de to siste års sakkyndig rapporter som viste mange NC- og RC-funn, samt mange merknader som igjen gir negativ indikasjon på vedlikehold og manglende håndtering og vurdering av funnene etter disse kontrollene.
Hjemmel
Arbeid i høyden
Beskrivelse
Manglende risikovurdering av utførelse av arbeid i høyden.
Begrunnelse
Det ble under befaring på boredekk observert arbeid i høyden ved styrbord side av borekabin. Det ble arbeidet både på stillas og utenfor stillas. Personen som arbeidet utenfor stillaset var sikret ved bruk fallsikringsutstyr. Personen hadde forankret fallsikringsselen i stillaset, i samme høyde som han selv sto, dersom han mistet fotfeste på den bjelken han stod på ville han ha falt med en pendelbevegelse.
Transocean har i sin prosedyre «Working at height» rev 00 datert 4 september 2017, beskrevet at alt arbeid over 2 meter er å anse som arbeid i høyden. Transocean har definert fire herakliske elementer som skal vurderes i forbindelse med arbeid i høyden ref. del 4.2 i nevnte prosedyre. Disse elementene er: 1. eliminere fallpotensiale (bygge en fast tilkomst), 2. forhindre fall potensiale (bruk av rekkverk eller stillas etc.), 3. fallforhindrende systemer (faste systemer der en ikke faller eks. «man riding» system (100% stramt system)) og 4. fall sikrings utstyr. Her kommer fallsikringsutstyr som siste element.
Arbeid i høyden skal risikovurderes og en redningsplan skal foreligge og redningslag informeres, ref. også avvik 5.2.1.
Transocean sin prosedyre «Working at Height» stiller krav til at den som bruker fallsikrings utstyr ikke skal sikre seg på siden. Det er her krav til maks pendel på 15 grader ref. 4.3.4 i Transocean sin prosedyre. I det tilfellet vi observerte, hadde personen festet seg på siden i beltehøyde som ville resultert i en stor pendelbevegelse ved fall.