Anlegg for avbruddsfri strømforsyning
Beskrivelse
Det kunne ikke dokumenteres at kretser forsynt fra avbruddsfri strømforsyning (UPS) innehar nødvendig selektivitet for vern.
Begrunnelse
Det ble registrert at innretningens systemanalyse for selektivitet i elektriske anlegg ikke ivaretok UPS anlegg. Ved forespørsel om dokumentasjon for selektivitet i innretningens UPS anlegg kunne det ikke dokumenteres at disse anleggene innehar nødvendig selektivitet ved feil i en eller flere utgående kurser/kretser.
Hjemmel
Elektriske installasjoner
Beskrivelse
Feil og mangler ved teknisk tilstand/integritet til elektriske installasjoner.
Begrunnelse
Det ble ved verifikasjon registrert feil og mangler ved de elektriske anleggene. Vi viser til følgende eksempler:
- Manglende beskyttelse av kabelinstallasjon. Det ble registrert kabler med skader i ytterkappe, og også tilfeller hvor ytterkappe var fullstendig penetrert inn til skjerm på kabel.
- Uisolerte kabler i felt som ikke var forskriftsmessig terminert og avsluttet. Det var uklart om disse var spenningssatt da det ikke ble foretatt spenningskontroll.
- Elektrisk utstyr plassert i uteområder og rom med vanntåkeanlegg hadde kabelinnføringer i toppen på utstyret. Dette omfattet blant annet utstyr sentralt for innretningens distribusjonsanlegg og nødkraftanlegg. Det kunne ikke ses at selskapet hadde foretatt robustgjøringstiltak for å hindre potensiell vanninntrengning.
- Mangelfull festing av kabelinstallasjon.
- Det ble informert om at selskapet hadde utført kampanje for korrigering av kabelgjennomføringer («MCT»). Det ble imidlertid registrert kabelgjennomføringer med svekket integritet ved at klosser ikke var presset i tilstrekkelig grad ned i skilleplate.
- Skadet oppheng og support for elektriske installasjoner.
- Defekte lysarmaturer, deriblant enkelte med integrert batteri (rømningsbelysning).
- Utstyr i Ex-utførelse med uleselig/falmet Ex-merking på utstyret.
- Utjevningsforbindelser/ekvipotensialforbindelser («bonding») som var løsnet fra termineringspunkt.
- Nødstoppbrytere som manglet beskyttelsesanordning for å hindre utilsiktet utkobling.
- Manglende beskyttelse av varmekabelinstallasjon på rør.
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg
Beskrivelse
Det ble avdekket mangler ved iverksettelse og oppfølging av tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner ved arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Begrunnelse
Det ble gjennom tilsynet observert følgende forhold:
- Det var ikke tilgjengelig verneutstyr i henhold til identifiserte lysbuenivåer på innretningen. Det manglet også tilpasset hjelm med visir for bruk i rom for elektriske anlegg.
- Vedlikeholdsprogram ivaretar ikke sikkerhetsutstyr i rom for elektriske installasjoner. Aktuelt utstyr var ikke identifikasjonsmerket.
- Selskapet hadde ikke etablert et system for delegering/utpeking av ansvarlig for arbeid (AFA) eller tilsvarende som ivaretar myndighet, at det er oversikt over hvem som er utpekt til å kunne inneha rollen, individuelle vurderinger og tidsbegrensninger. Det kunne ikke dokumenteres at selskapets prosedyreverk ivaretar rollen.
- Kursfortegnelser i distribusjonstavler var utdatert og stemte ikke med faktiske forhold i felt.
- Fødepunkt til antenne for helikopter radiofyr var ikke tildekket eller merket. Ved sending har dette punktet høye spenninger og det er fare for forbrenning ved berøring.
- Lavspennings utstyr (< 1000VAC/1500VDC) merket med advarselsskilting for høyspenning.
Hjemmel
Belysning i nødhospital
Beskrivelse
Manglende belysningsnivå i nødhospital (messe).
Begrunnelse
Ved befaring i nødhospital ble det registrert forholdsvis lave lux nivåer i forhold til normative krav i anerkjent standard, jf. IEC-61892-2, kapittel 11. På vår forespørsel kunne ikke Maersk dokumentere at nødhospital har tilstrekkelig belysning til å fungere tilfredsstillende som nødhospital.
Hjemmel
Brannslokkesystem i maskinrom og andre rom med høy brannrisiko
Beskrivelse
Fastmontert brannslokkesystem i maskinrommene ble ikke utløst automatisk ved brann
Begrunnelse
Det fremkom under samtaler og verifikasjoner at i maskinrommene var det installert vanntåkesystem med manuell aktivering lokalt utenfor rommene, fra radiorom (CCR) og maskin kontrollrom (ECR). Det var ikke implementert tiltak slik at systemet utløses automatisk ved bekreftet brann i rommene. Kravet om automatisk aktivering av brannslokkesystem i maskinrom og andre rom med høy brannrisiko ble iverksatt 1.1.2015 og innebærer at kravet skal ivaretas senest ved første hovedklassing etter denne datoen. Selskapet redegjorde for at de hadde et eget verktøy (Adept) for å følge opp at nye forskriftskrav ble fulgt opp, men det var uklart hvorfor dette kravet ikke var ivaretatt.
Hjemmel
Ventilasjon og overtrykk i boligkvarteret
Beskrivelse
Det kunne ikke dokumenteres at ventilasjonssystemet i boligkvarteret på innretningen var fulgt opp slik at systemet til enhver tid ga et overtrykk på 50 Pascal i forhold til omgivelsene.
Begrunnelse
Under samtaler og verifikasjoner fremkom følgende forhold:
- Det fremkom under samtaler at det ikke forelå noen plan før oppstart av aktiviteten på Valhall-feltet om at ventilasjonssystemet i boligkvarteret skulle balanseres eller testes for å kunne gi minimum 50 Pascal overtrykk i forhold til omgivelsene.
- I kontrollrommet var det ikke anordnet alarmer for å kunne overvåke et eventuelt overtrykk.
- Under verifikasjoner i vedlikeholdssystemet ble det ikke funnet rutiner eller tester for å følge opp ytelsen til systemet. Ytelsesstandarden for HVAC (PSA25 rev. 2) viste ingen verifikasjonsaktiviteter for å sikre at boligkvarteret har nødvendig overtrykk.
Hjemmel
Vedlikeholdsstyring
Beskrivelse
Mangler i vedlikeholdsstyringssystemet
Begrunnelse
Ved gjennomgang i vedlikeholdsstyringssystemet ble det registrert at systemet manglet nødvendig informasjon og var ikke operativt for at personell skulle kunne foreta vedlikehold på utstyr, objekter og systemer i den kommende driftsfasen på Valhall feltet
Hjemmel
Preservering
Beskrivelse
Mangelfulle og mangelfull etterlevelse av interne preserveringsprosedyrer.
Begrunnelse
Eksempler:
- Det var ingen god oversikt over utstyr, objekter og systemer som hadde vært vedlikeholdt, hadde vært eller var under preservering
- Selskapets preserveringsprosedyre ble ikke etterlevd. Noe utstyr som ventiler, elektromotorer, slanger etc ble observert uten tildekking ute i felt. I tillegg var ikke akslinger/ stemmer på ventiler og elektromotorer tilstrekkelig beskyttet med for eksempelvis antikorrosjonsmiddel, grease, «tectyl, «densotape» etc
- Vi registrerte flere tilfeller av Ex utstyr, koblingsbokser etc. som ikke var preservert ihht preserveringsprosedyren. Dette utstyret skulle være beskyttet mot fuktighet ved hjelp av «VpCI Emitter»/ silica gel eller liknende. Vi registrerte flere tilfeller hvor dette ikke var gjort. Utstyret hadde heller ingen merking som gjorde det mulig å få status på når dette ble lagt inn i vedlikeholdssystemet. Prosedyren sier at varigheten på preserveringen er maksimalt to år. På revisjonstidspunktet hadde innretningen ligget i opplag over to år, og det kunne ikke dokumenteres at denne beskyttelsen var byttet ut før utløpsdato
- Samme prosedyre sier også at man skal benytte forsegling (sealing) for å ha kontroll på at utstyr var under preservering og ikke var blitt åpnet. Vi kunne ikke se at dette ble praktisert.
- Det kunne heller ikke dokumenteres at elektromotorer og ventiler ble rotert for å motvirke «stikking». Listene som opplyser om hvilke pumper, motorer som skal roteres var ikke spesifikke nok til å kunne dokumentere hvilket utstyr som hadde blitt rotert
Hjemmel
Vedlikeholdssystemet
Beskrivelse
Mangelfullt vedlikehold og feil og mangler i planlagt og utført vedlikehold
Begrunnelse
- Ved gjennomgang i IFS var det i enkelte tilfeller vanskelig å spore utstyr/objekter ved hjelp av merkingen (tag) på utstyret grunnet flere merkesystemer (tag).
- Det var ikke foretatt avviksbehandling når planlagt vedlikehold ikke var utført. Eksempelvis skulle alle kategori 3 slanger skiftes etter 5 år. Vi registrerte slanger som var installert i 2011 og disse var ikke skiftet
- En del slanger og utstyr/ objekter manglet merking (tag) Vi fikk opplyst at dette bla skyltes problemer med nylig innkjøpt maskin for merking (tag).
- Ved utskifting av slanger fikk vi opplyst at gammel merking (tag) enkelte ganger ble benyttet på de nye slangene.
- Vi registrerte at sikkerhetskritisk utstyr hadde feil kritikalitet. Dette vil kunne medføre feil i oversikten av etterslep og manglende formell avviksbehandling. 8 PSVer manglet kritikalitet.
- Det var knyttet usikkerheter til om avvikslisten viste reel status på at utstyr var vedlikeholdt og om nye avvik var lagt inn i listen.
- I forbindelse med stikkprøvekontroll i IFS registrerte vi at sikkehetskritisk utsyr ikke hadde arbeidsordre, benyttet merking i felt var ikke sporbart og det manglet historikk. Eksempler på dette var: nivåbryter i nedre pumperom, brannkanon, flammedetektor osv.
- Det ble observert flens på brannvannslinje utenfor nødgeneratorrommet hvor varmeisolasjonen var fjernet.
- Det ble under tilsynet påvist manglende vedlikehold og tilstandsvurdering av ståltau. Det var ikke etablert rutine for oppfølging av ståltau i vedlikeholdssystemet med bl.a. måling av diameter. En dokumenterer ikke resultater for systematisk over tid å registrere endringer på diameter. Alle ståltau på offshorekranene ble skiftet før oppstart av ny kontrakt uten at en hadde gjort referansemål av ståltauet ved installasjon.
- Elastisk forløper til å løfte MOB-båt med offshore kran var produsert i 2013. Maersk hadde ingen rutine for regelmessig vedlikehold eller utskiftning av denne type forløpere.
- Selskapet har innført en metodikk for vedlikehold og inspeksjon av Ex utstyr som innebærer at utstyr kategoriseres i «risk og ignition» (RI). Kategoriene som benyttes er lav, medium og høy, og angir inspeksjonsmetodikken for utstyret. Våre stikkprøver indikerer at utstyrets kategorisering i liten grad ivaretar hvor lenge utstyret skal være i drift ved en potensiell hydrokarbonlekkasje, eller faktorer som påvirker slitasjen på utstyret. Dette har i tillegg medført at kritisk utstyr som skal være i drift ved bekreftet hydrokarbonlekkasje eller har ukurant plassering i forhold til slitasje i mindre grad har blitt ivaretatt av inspeksjon som en del av selskapets reaktiviseringsplaner for innretningen.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriftens kapittel XI, om vedlikehold
Styringssystem logistikk
Beskrivelse
Ansvar og roller innenfor løfteoperasjoner var ikke i samsvar med beskrivelse i styrende dokumenter og mangler i styringssystemet for å sikre oppdatert etterlevelse av krav
Begrunnelse
Maersk Reacher skal ha ny organisasjon når en opererer i hotell-modus. Dette er ikke oppdatert og reflektert i styringssystemet for kran og løfteoperasjoner. Det er flere henvisninger til Marine Section Leader (MSL) og borecrew i ulike prosedyrer gjennomgått under tilsynet, ingen av disse stillingene er om bord i hotell-modus.
Et eksempel var at OIM nå skal ha rollen som operasjonelt ansvarlig innen løfteoperasjoner, ikke MSL som tidligere. MSL finnes ikke lengre om bord etter bemanningsendringen når innretningen brukes som hotell.
Mærsk legger Norsok R-003 til grunn. Norsok R-003 er revidert i 2017 og oppdatert versjon er vist til i aktivitetsforskriften fra og med 1. jan 2018. Mærsk kunne ikke dokumentere, eksempelvis med en gap-analyse at den nåværende løftemanualen på Mærsk Reacher sikret at kravene i siste revisjon av standarden er reflektert i løftemanualen. Arbeidstakermedvirkning synes heller ikke ivaretatt i utarbeidelsen av den revidert løftemanual.
Tilsvarende avvik med oppdatering av løftemanual ble omhandlet i vår rapport fra SUT-tilsyn på Maersk Reacher, rapport datert 23.6.11.
Hjemmel
System for beredskapstrening og verifikasjon av beredskapen i forkant av driftsstart
Beskrivelse
Det var ikke et system som sikret en planmessig gjennomføring av tilstrekkelig beredskapstrening og verifikasjon av beredskapsorganisasjonen og beredskapsutstyr i forkant av driftsstart.
Begrunnelse
I intervjuer og dokumentgjennomgang ble følgende observert:
- Innsatspersonell og medlemmene i beredskapsledelsen er en operasjonell og organisatorisk barriere i håndteringen av fare- og ulykkessituasjoner. Personellet hadde varierende erfaring med Maersks systemer og innretning og ikke alle hadde ankommet innretningen på tilsynstidspunktet, selv om oppstart var planlagt uken etter tilsynet. Det var gjort tiltak for å sikre kompetanse og samkjøring av innsatspersonell gjennom å hyre inn tjenester eksternt, som f.eks. ved å gjennomgå den enkeltes og innsatslagenes kompetanse (VAK), samt sette opp matriser som skal sørge for at alt for en gjennomgang av alle treningsmodulene før oppstart for det enkelte medlem i innsatslagene. Dette var derimot ikke forankret i Maersks styrende dokumentasjon relatert til oppbemanning og oppstart av innretninger som har vært i opplag.
- Det er ikke etablert en plan som sikrer en systematisk gjennomgang av at beredskapsorganisasjonen klarer å møte de ytelseskrav som Maersk har etablert i beredskapsanalyse-og plan før oppstart.
- MOB-førere hadde vært få ganger på sjø med MOB-båten. I et tilfelle hadde en MOB-fører vært på sjø 2-3 ganger i løpet av 5 år, en annen hadde vært på sjø 2-3 ganger i løpet av 9 år. En deltaker på MOB-laget hadde ikke vært i MOB-båten i det hele tatt.
- Det ble funnet eksempler på personer i beredskapsorganisasjonen som var kvittert ut med ferdig gjennomført VAK, men der det var manglende gjennomført livbåttrening og kun begrenset gjennomføring av alle punktene i MOB-treningsprogrammet.
- Det var ingen krav i Maersk til at det skulle gjennomføres mønstring i livbåter under drift. Dermed ble ikke ytelseskravet på 15 min for klargjøring til låring og evakuering i livbåter verifisert.
- Det var gjort forbedringer i Maersks system for å sikre trening av beredskaps-organisasjonen i drift, fra tidligere tilsyn med Maersks innretninger. Det er enda ikke retningslinjer for håndtering av avvik med hensyn på deltakelse i treningssesjoner inkludert kompenserende tiltak.
Hjemmel
Analyser
Beskrivelse
Det var manglende kjennskap til beredskapsanalysen for innretningen og operasjonen som boliginnretning, og manglende vurderinger i bemanningsanalysen.
Begrunnelse
I intervjuer og ved dokumentgjennomgang ble det gjort følgende observasjoner:
- Det var manglende vurderinger av vesentlige forhold for enkelte stillinger i bemanningsanalysen:
- Ingen totalvurdering av omfang av kranoperasjoner, helikoptertrafikk og mengden beredskapsoppgaver og hvordan dette påvirker arbeidshverdagen. Eksempelvis så er en kranfører medlem i fire beredskapslag: Helikopterdekk, brann/søk og redning, MOB og livbåt. Brannlag utfører også redning i tank og høyden.
- Ingen totalvurdering av omfang av de oppgaver som stabilitetssjef (MSL) normalt ville utført, f.eks. oppfølging av trening og øvelser, operasjonelt løfteansvarlig m.m.
- Beredskapsanalysen er ikke blitt presentert arbeidstakere og det er heller ikke satt krav til at personell, f.eks. til plattformsjef, sykepleier eller annet personell i beredskapsorganisasjonen skal ha kjennskap til denne.
Hjemmel
Låsbare lugardører
Beskrivelse
Lugardørene var låsbare og hadde ikke sparkepanel.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble det observert at lugardørene var låsbare og hadde ikke sparkepanel.
Hjemmel