Eksplosjonsvern
Beskrivelse
Det ble avdekket at sentrale dokumenter for risikovurdering av eksplosjonsfare ikke gjenspeilte faktiske forhold i anlegget. Forebyggende tiltak for vern mot eksplosjoner var ikke iverksatt i henhold til identifiserte egnede tiltak i eksplosjonsverndokumentet, og brann- og eksplosjonsstrategidokument.
Begrunnelse
Det ble ved gjennomgang av sentrale dokumenter, TR 1099 og eksplosjonsverndokumentet, for risikovurdering av eksplosjonsfare ved virksomheten registrert flere områder hvor disse ikke samstemte med praksis og faktiske forhold i anlegget.
Vi viser til følgende områder som eksempler:
a) Krav til Ex-utstyr i anleggsområdet
b) Krav til utforming av nødlysanlegg
c) Ytelseskrav til nødlysanlegg
d) Sikkerhetsskilting
e) Hyppighet på TTS-gjennomganger
f) Omtalte avvik fra krav i styrende dokumentasjon
g) Krav til midlertidig utstyr, se punkt 5.1.5 om midlertidige anlegg, systemer og utstyr
Brann- og eksplosjonsstrategidokumentet (TR 1099) beskriver at ventilasjonssystemer tilknyttet fordelingsstasjoner er designet til å gi overtrykk i aktuelle fordelingsstasjoner. Utfra samtaler var det uklart om anlegget benytter seg av dette, og eventuelt om dette vil kunne gi redusert eksplosjonsfare.
I tillegg ble det registrert at dører til rom for elektriske anlegg i fordelingsstasjoner ikke avga alarm eller annen signalgivning for å indikere om disse blir stående åpne. Anleggets utførte spredningsanalyse av eksplosive atmosfærer viser at eventuelle hydrokarboner på avveie vil kunne spres til omkringliggende fordelingsstasjoner. Aktuelle fordelingsstasjoner inneholder potensielle tennkilder som ikke stenges ned ved bekreftet gassdeteksjon. Analysen viser samtidig også annet utstyr som vil kunne eksponeres utenfor klassifiserte områder, eksempelvis transformatorer på utsiden av fordelingsstasjoner. Det var utfra dette uklart i hvilken grad selskapets risikovurderinger ivaretar risikovurderinger av eksplosjonsfare knyttet til områder som er tilknyttet områder der det kan dannes eksplosive atmosfærer (uklassifiserte områder/soner).
Det vises i tillegg til transformator utformet uten Ex-beskyttelse som var plassert i sone 2. Det ble forklart under samtale at det var gjort robustgjøringstiltak ved bestilling for at denne skulle kunne plasseres i klassifisert område. Sentrale dokumenter omtalte ikke dette. Det kunne ikke vises til hvordan dette er dokumentert, og hvilke risikovurderinger som er utført av eksplosjonsfare for slik plassering.
Forhold beskrevet over viser manglende oppdateringer og etterlevelse av eksplosjonsverndokumentet. Det fremgikk også av samtaler at eierskap til dokumentet ikke var plassert riktig i forhold til nødvendig behov for oppfølging.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer § 6 om risikovurdering av eksplosjonsfare
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer § 7 om forebyggende tiltak og vern mot eksplosjoner
Forskrift om helse og sikkerhet i eksplosjonsfarlige atmosfærer § 9 om eksplosjonsverndokument
Anlegg for avbruddsfri strømforsyning
Beskrivelse
Det kunne ikke dokumenteres at kretser forsynt fra avbruddsfri strømforsyning (UPS) innehar nødvendig selektivitet for vern.
Begrunnelse
Det fremkom av samtaler og stikkprøvekontroll i dokumentasjon at hverken selektivitetsanalyse eller annen dokumentasjon ivaretar selektivitet for distribusjonsanlegg forsynt fra UPS anlegg i batteridrift. Det kunne derav ikke dokumenteres at disse anleggene innehar nødvendig selektivitet ved feil i en eller flere utgående kurser/kretser ved avbrudd i anleggets øvrige kraftforsyning.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg § 16 om planlegging og vurdering av risiko
Nødbelysning
Beskrivelse
Det ble avdekket at deler av landanleggets nødlysanlegg med innebygget batterikraftkilde ikke var sikret tilstrekkelig kontinuerlig drift etter utfall av ekstern krafttilførsel.
Begrunnelse
a) Ved stikkprøvekontroll ble det utført funksjonstest av nødlysarmaturer i tilfeldig utvalgte områder, og registrert forholdsvis høye feilrater som også overgikk Equinors interne krav med hensyn til akseptabel feilrate. Testingen omfattet både fordelingsstasjon og felt.
b) Anlegget har valgt 24 månedlig intervall for ytelsestesting av nødlysanlegg med innebygget batterikraftkilde. Det vises til foretatt stikkprøvekontroll nærmere beskrevet under bokstav a). Videre viser vi også til at selskapets feilrater over de to (2) siste årene i tillegg viser feilrater over selskapets akseptable feilrate for aktuelt anlegg. Det kunne ikke ses at intervall for anlegget gir likeverdig sikkerhetsnivå som angitt i anerkjent norm, jf. EN 1838 punkt 4.1.1, jf. EN 50172 punkt 7.2.4. Se også punkt 5.1.6 om vedlikeholdsstyring bokstav g.
Hjemmel
Arbeid i og drift av elektriske anlegg.
Beskrivelse
Det ble avdekket mangler ved iverksettelse og oppfølging av robustgjøringstiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg
Begrunnelse
Det ble gjennom tilsynet observert følgende forhold som underbygger avviket:
a) Selskapets systematiske kontroll av elsikkerhet ivaretar ikke operasjonelle og organisatoriske forhold. Når det gjelder selskapets interne kontroll av tekniske forhold er det beskrevet i driftsprosedyre at dette skal gjennomføres minst hvert fjerde (4) år for hver anleggsdel. Det ble registrert at slik selskapet fulgte dette opp gjennom vedlikeholdsstyringssystemet vil det være tilfeldig om dette kravet etterleves eller ikke.
b) Rom for høyspenningsanlegg hadde innadslående dør. I tillegg manglet en rømningsvei (iht. layouttegning) merking og anordning (f.eks panikkbeslag) for åpning av rømningsvei innenfra ved hjelp av kne, albue eller annen kroppsdel av en person som kryper eller åler.
c) Anlegget innehar rom for høyspenningsinstallasjoner som har SF6 gass anlegg. Det var ikke utført tiltak for å sikre at personell med adgang til anlegget hadde kunnskap til risiko med denne type gass. Videre var ikke dører merket med fareskilt. Retningslinjer kunne heller ikke ses å være tilgjengeliggjort for aktuelt personell. Det kunne ikke ses at anlegget etterlevde egne styrende krav til oppfølging av denne type anlegg.
d) Relevant distribusjonsanlegg var ikke omfattet av selskapets oppfølging av lysbueytelser.
e) Anleggsdeler var tilrettelagt for betjening av samleskinnebrytere ved «make-before-break» operasjon. Det kunne under tilsynet ikke dokumenteres at koblingsanlegget er dimensjonert for å motstå den potensielle kortslutningsytelsen i tidsrommet for denne type kobling. Det forelå ingen rutiner eller tilsvarende som sikret at personell ikke oppholder seg i nærheten (lokalt) av utstyret i tidsrommet for koblingen.
f) Manglende etterlevelse av anleggets driftsprosedyre for elektriske anlegg sitt krav om at sikkerhetsutstyr i tavlerom skal inspiseres minimum en gang per år. I tillegg ble det registrert øyeskyll i batterirom som var utgått på dato.
g) Distribusjonsanlegg hadde utdatert kursfortegnelser som ikke samstemte med faktiske forhold i felt.
h) Enkelte isolerte kurser manglet isoleringsskjema iht. selskapets rutiner på anlegget.
i) Mangelfull merking av totalytelse for batteribanker. Det ble i tillegg registrert at merking til et batterirom hadde falmet og var ikke lenger leselig.
Hjemmel
Midlertidige anlegg, systemer og utstyr
Beskrivelse
Det ble avdekket mangelfull oppfølging av midlertidige anlegg, systemer og utstyr slik at disse utformes robust og på enklest mulig måte, og etterlevelse av interne krav.
Begrunnelse
Vi viser til følgende observasjoner knyttet til tre konteinere som ble studert noe nærmere:
a) Konteinere manglet merking, identifikasjonsmerking og det forelå ikke dokumentasjon for bruk og vedlikehold i felt.
b) Utfra samtaler og funksjon syntes alle tre konteinerne å anses som permanent plassert. To av konteinerne var plassert i klassifisert område, hvorav den ene hadde vært plassert her i rundt fem (5) år og den andre under to (2) år. Den tredje konteineren var plassert i uklassifisert område, og hadde vært plassert her rundt fire-fem (4-5) år, men hadde vært på anlegget over ti (10) år.
c) Kraftforsyningene til konteinerne var av midlertidig art. Det var ikke installert PA/GA utstyr eller brann- og gassdeteksjon
Det ble opplyst at det ikke var planer om fjerning av konteinerne, og at kontainerne var å anse som permanent plasserte. Det kunne videre ikke ses at selskapet hadde vurdert aktuelle konteinere i forhold til selskapets krav til permanente rom/enheter. Det vises samtidig til internt Equinor krav om at «utstyr i bruk i mer enn to år skal endres til fast installasjon eller fjernes»
Det ble i tillegg registrert ikke forskriftsmessig midlertidig installasjon, inkludert bruk av forgreningskontakter, for tilsynelatende permanent plassert utstyr. Oppkobling av et dataskap i fordelingsstasjon var også i liten grad kjent av relevant elektropersonell.
Hjemmel
Mangelfull klassifisering og mangelfullt vedlikehold
Beskrivelse
For noen systemer og noe utstyr var klassifiseringen mangelfull med hensyn til konsekvensene for helse-, miljø- og sikkerhet av potensielle funksjonsfeil. For funksjonsfeil som kan føre til alvorlige konsekvenser var de ulike sviktmodiene med tilhørende sviktårsaker og sviktmekanismer ikke identifisert i noen tilfeller. I noen tilfeller var det ikke sikret at utstyret holdes ved like, slik at den krevde funksjonen ivaretas i alle faser av levetiden.
Begrunnelse
- Mangelfull identifikasjonsmerking av utstyr og sikkerhetsmerking i felt. Når det gjaldt merking av manuelle ventiler, informerte selskapet om pågående arbeid for å merke ventilene. Se også avvik 5.1.4 om arbeid i og drift av elektriske anlegg bokstav f og avvik 5.1.5 om midlertidige anlegg, systemer og utstyr.
- I vedlikeholdsstyringssystemet fant vi nødbelysing med redundans. Vi kunne ikke se at klassifiseringen tar hensyn til selskapets krav om reservekapasitet for nødbelysing, samtidig som det er etablert barrierekrav til tilgjengelighet til denne typen utstyr. Hvis utstyret har feil redundans i vedlikeholdsstyringssystemet vil det, etter det vi forstår, bli gitt en lavere oppfølgingsprioritet av arbeidsorden.
- For åpen drenering «open drain» (PS 5) var det ikke identifisert utstyr som var sikkerhetskritisk eller utvalgt sikkerhetskritisk, men utstyret blir vurdert i henhold til selskapets oppfølging av barrierer og beskrevet i selskapets verktøy TIMP.
- Vi fant arbeidsbeskrivelse i vedlikeholdsstyringssystemet som ikke ble fulgt, da annen praksis var etablert.
- Det var gjennomført endringer av intervaller for sikkerhetskritisk utstyr, men det manglet beskrivelser av hva som var grunnlaget for endringene. Dette omfattet blant annet branndører som var endret fra 6 måneders intervall til 48. I felt observerte vi flere branndører med svekkelser, Det var ingen korrigerende arbeidsordre eller notifikasjoner for branndørene. I vedlikeholdsstyringssystemet var det generiske beskrivelser på taggene («Functional Location») for branndørene, så en kunne ikke se hvor identifikasjonsmerkingen hørte til i anlegget. Samtidig registrerte vi at aktuelt utstyr ikke hadde identifikasjonsmerking i felt. Dette kan gi utfordringer med hensyn til utførelse av vedlikehold og rapportering av historikk.
- På en pumpe som hadde et vedlikeholdskonsept med 15 aktiviteter, hadde en valgt å bruke kun to av aktivitetene. Selskapet kunne ikke dokumentere hvorfor.
- Fra selskapets A-10 rapport kommer det frem at flere utstyrsgrupper har høy feilfrekvens i forhold til måltall for utstyrsgruppen. I intervjuer fikk vi inntrykk av at vedlikeholdet ikke blir endret som følge av resultatene. Se også avvik 5.1.3 om nødbelysning.
- Under verifiseringen i vedlikeholdssystemet fant vi manglende historikk i en arbeidsordre som var knyttet til utstyr i Ex-utførelse.
- Vi fant også en arbeidsordre der en hadde rapportert «done», men utstyrets historikk viste at utstyret var byttet ut i forbindelse med testingen/vedlikeholdet. I oppsummeringsmøte kom det frem at testen av utstyret burde vært rapportert som «Not Applicable» da utstyret ikke var blitt testet under den planlagte testen. Dette vil bidra med feil datagrunnlag for selskapets A-10 rapport.
- Det kom frem i åpningsmøte og i intervjuer at KPI for etterslep av forebyggende arbeid har 30 til 60 dagers forsinkelse i forhold til frist for utførelse av arbeidsordre («required end date»). Dette kan medføre at arbeid som ikke er utført innen fastsatt frist, ikke blir synliggjort i KPI-en for etterslep.
- Det utføres vedlikeholdsarbeid på modifikasjonsordrer uten at en følger egne prosedyrer for innmelding av endringer (M5-notifikasjoner) etter endt arbeid.
- Under verifiseringen i vedlikeholdssystemet fant vi bruk av vedlikeholdsordrer (eks. PM03) på utstyr der det ikke var satt frist for sluttføring av arbeidet. Vi kunne ikke se at arbeidet ble fanget opp av selskapets indikatorer for ikke utført arbeid.
- Gjennom samtaler ble det registrert divergerende forståelse blant relevant personell på hvilket arbeid som kan utføres som forenklet vedlikehold. Vi registrerte i tillegg arbeid utført som forenklet vedlikehold uten at dette var ivaretatt av anleggets eksempeloversikt over arbeid som kan utføres som forenklet vedlikehold. Samtidig registrerte vi at forenklet vedlikehold utført innenfor EIT disiplinene det siste året hadde en overvekt av arbeid på sikkerhetssystemene.
Vedrørende forenklet vedlikehold: Equinors styrende dokument OM202.207.03 – Gjennomfør forenklet vedlikehold - Mid & downstream (NOSI) sier at «Hensikten med denne arbeidsprosessen er å legge til rette for en forenklet gjennomføring av korrigerende vedlikehold…. For slike oppgaver oppleves det i dag at det brukes mye tid på administrasjon, koordinering og planlegging uten at dette er nødvendig, og at dette er oppgaver som kan tas på direkten av personellet som jobber i anlegget. I dagens situasjon blir disse oppgavene nedprioritert i GP-møte fordi de ikke tilfredsstiller prioriteringskriteriene, samtidig som at personellet til tider opplever å mangle arbeidsoppgaver…..». Vi registrerte at mye av det forenklede vedlikeholdet hos EIT er arbeid på utstyr som er klassifisert som sikkerhetskritisk utstyr, og dermed burde det, etter vår forståelse, fått prioritet i GP møter. Det vises også til at EIT avdelingen har utstående arbeid som er gått over satt tidsfrist (jamfør KPI for utestående arbeid). Forenklet vedlikehold blir dermed gjennomført før etablerte planer og prioriteringer.
Hjemmel