Manglende oppfølging av barrierer
Beskrivelse
I enkelte tilfeller var ikke strategiene og prinsippene som skal legges til grunn for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer oppdatert eller i bruk hos aktuell målgruppe.
I enkelte tilfeller var det ikke beskrevet, eller det var feil krav til ytelse som var satt til de konkrete tekniske barriereelementene som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv.
Begrunnelse
Barrierestrategien (sikkerhetsstrategien) skal beskrive sammenhengen mellom et spesifikt risikobilde og de påfølgende beslutninger som er tatt med hensyn til behov for risikoreduserende tiltak. Sikkerhetsstrategien for Gullfaks A dekker i hovedsak de tekniske barriereelementer og i mindre grad operasjonelle og organisatoriske barriereelementer.
I intervjuer og i observasjoner om bord fremkom det følgende:
- På land fremkom det at sikkerhetsstrategien var kjent, men den var ikke operasjonalisert (med referanse til anbefaling i sikkerhetsstrategien kapitel 3 om implementering og oppdatering). Vi registrerte heller ikke at sikkerhetsstrategien benyttes offshore.
- Sikkerhetsstrategien er ikke oppdatert, metanol er for eksempel beskrevet i strategien, men den er skiftet ut med glykol. MPD-boringen som benyttes på Gullfaks er ikke beskrevet i sikkerhetsstrategien.
- Strategien i Menneske Maskin Grensesnitt & Alarm Styring (PS22) er en enkel beskrivelse av de systemene som er i kontrollrommet uten at det vises til andre kravdokumenter som TR1494 (se dokumentreferanse 27 og 28). I en nyere sikkerhetsstrategi på Oseberg feltsenter, (se referanse 30) er det vist til TR1494. På Oseberg er det også beskrevet operasjonelle barriereelementer og for eksempel tiltak ved uvirksomme/frys av HMI-skjermer. Det er for PS22 ikke beskrevet ytelseskrav i App A i TR1055 for Gullfaks (se referanse 7). Det fremkom i intervjuer at alarmbelastninger oppleves som høy i SKR. Alarmbelastningen følges opp jevnlig annenhver uke. Det ble også opplyst at det er en simulator for Gullfaks A, men operatørene i SKR benytter ikke denne til trening på for eksempel prosessforstyrrelser og alarmer.
- Områderisikokart er lite kjent og blir lite benyttet.
- Det ble informert (se referanse 31) at ytelseskravene til brannvannsystemet (PS9) i Gullfaks sitt tillegg til TR1055 er hentet fra vedlikeholdskonseptene til selskapet og at dette ikke var implementert for Gullfaks.
- For beskrivelse av mangler med kabler i drag-chain, se avvik 5.1.4.
- For beskrivelse av mangler med vurderinger av teknisk tilstand i boreområdene, se 5.2.4.
Hjemmel
Usikkerhet knyttet til konsekvenser av korrosjon og teknisk tilstand på vitale og/eller sikkerhetskritiske systemer
Beskrivelse
Det ble observert korrosjon og korrosjonsrelaterte problemstillinger på flere vitale og /eller sikkerhetskritiske systemer om bord. Det kunne i liten grad redegjøres for metodisk vurdering av teknisk tilstand og sannsynlighet for svikt for flere av de korroderte systemene.
Begrunnelse
Det ble observert omfattende korrosjon på flere systemer og uttrykt bekymring knyttet til lite avklart teknisk tilstand for åpenbart korroderte deler/systemer. Det ble avdekket mangler ved systematikk for å vurdere teknisk tilstand og nødvendig vedlikehold for å opprettholde sikker tilstand i tilknytning til korroderte deler/systemer, herunder gjenværende styrke av dekksrister.
Det ble observert korrosjon/korrosjonsmekanismer knyttet til flere systemer om bord på innretningen, så som:
- Betydelig korrosjon på enkelte dekksrister av stål som sannsynligvis hadde vært galvanisert, men var så korrodert at det i områder ikke var synlige tegn til beskyttende overflatebehandling. Det kunne ikke redegjøres for metoder egnet til å avklare tilstanden og bekrefte gjenværende styrke for å ivareta sikkerheten til personell.
- Maling som markerte rømningsveier var nesten helt korrodert/erodert bort fra enkelte korroderte dekksrister i rømningsveier, så som til livbåter i boreområdet.
- Rustpartikler som hadde løsnet fra korroderte komponenter hadde enkelte steder samlet seg, bl.a. oppå enkelte skap, i noen kabelgater og i «drag-chains». Ved sterke vindkast kan det ikke utelukkes at det vil kunne virvles opp og fyke. Det ble også hevdet at rust-partikler hadde tettet luftfilter i HVAC-anlegg.
- Korrosjon på bolter i brannvannsystemet (prosjekt startet for utskiftning).
- Sterkt korroderte ventiler og deler av rør i Glykol/MEG-system, med høyt trykk og høy temperatur, i område like ved gangvei.
- Deler av dampsystem og HVAC-anlegg var betydelig korrodert og trolig med fare for å kunne bli fallende gjenstander om deler skulle løsne som følge av korrosjon.
Det var uklart om det var definerte prosjekter som omfattet tilstandsvurderinger, reparasjon/utskifting, trending og kontinuerlig forbedring knyttet til alle disse forholdene.
Hjemmel
Mangelfull merking av rør og ventiler
Beskrivelse
I flere områder ble det observerte rør og ventiler som manglet identifikasjon/merking.
Begrunnelse
Under revisjon om bord ble det i flere områder, bl.a. for enkelte rør opp langs vegger på BOP dekk, ventiler på ventiltrær, i damp og luft-systemer, og i tilknytning til rør/ventiler for borevæske, i MEG systemet og strupe-linje til boremodul, observert rør og ventiler (se eksempler i bilder nedenfor) som helt eller delvis manglet merking/tag og/eller angivelse av innhold. Det var uklart om enkelte deler av disse rørene var utkoblet.
Hjemmel
Skade på kabler i drag-chain
Beskrivelse
Det ble avdekket mekaniske skader på flere kabler i drag-chain.
Begrunnelse
I forbindelse med befaring ble det observert skade på flere kabler i drag-chain. Vi fikk forklart at dette var forhold som var oppstått ved forflytting av boretårnet og noe en hadde forsøkt å utbedre.
For en av jordingsforbindelsene var skaden helt inn til kobberlederen.
For flere av kraftkablene var det skader i ytterkappen som var reparert med vulkaniserende teip.
Kablene ligger i flere lag, slik at det ikke var mulig å se tilstanden til flere av kablene. Basert på tilstanden er det vår vurdering at en ikke kan utelukke at enkelte spenningsførende kabler også kan ha skader som medfører berøringsfare og potensielle tennkilder.
Hjemmel
Utganger fra rom for høyspenningsinstallasjoner
Beskrivelse
Det ble avdekket mangler ved anordning (panikkbeslag) for åpning av utgangsdører i rom for høyspenningsinstallasjoner.
Begrunnelse
I forbindelse med befaring ble det observert at anordning for åpning av utgangsdører i rom for høyspenningsinstallasjoner ikke ivaretar åpning av dør av en person som kryper eller åler. En hendelse i denne type rom vil kunne nødvendiggjøre kryping/åling ved evakuering.
I 6kV tavlerom boring (D11) var dør erstattet av en rømningsluke.
Hjemmel
Mangelfull oppfølging av at etablert styringssystem innen risikostyring fungerer etter hensikten
Beskrivelse
Flere elementer i Equinors styringssystem knyttet til risikostyring ble ikke systematisk fulgt opp.
Begrunnelse
Vi observerte under tilsynet mange beslutningsprosesser der Equinor driver risikostyring. Equinors styrende dokument RM100 beskriver selskapets krav til risikostyring. Vi observerer et betydelig antall beslutningsprosesser der Equinor aktivt benytter føringene i RM100. For eksempel viste selskapet under tilsynet hvordan de nå inkluderer kunnskapsstyrke i risikovurderingene i det nye verktøyet «MiS Risk». Flere intervjuobjekter anså dette som en nyttig forbedring.
Men i tilsynet observerte vi også mange andre risikostyringsprosesser som ikke reflekterer RM100-krav når det gjelder å identifisere risiko og prioritere tiltak via sjekklister, ledeord, fokus på kunnskapsstyrke, involvering av fagkompetanse og installasjonsspesifikk kompetanse.
Eksempler er:
- Teknisk levetidsplan
- Årsrapport Teknisk tilstand boreanlegget
- DOP (Detaljert Operasjons Prosedyre)
- Risikovurderingsmetoden i OM102.07.02 (Notifikasjoner)
Videre framstår det som at oppfylling av Equinors krav til trening i risikostyring (RM100-kurs) ikke har blitt fulgt opp.
De nevnte utfordringene innen risikoidentifisering viste seg også i forbindelse med skader på drag chain, tilknytting til klassifisert område i boring, se også kapittel 5.1.4. Gjennom intervjuer observerte vi en begrenset oppmerksomhet om storulykkespotensialet forbundet med at skadene kan utgjøre en tennkilde i skadde kabler og mulig svekkelse av integritet på brannvannforsyning og strømkabler. Bevisstheten om drag chain-skadene framsto som et operasjonelt problem, og ikke som en sikkerhetsutfordring.
Hjemmel