Planlegging og risikostyring av bore- og brønnoperasjoner (ENI)
Beskrivelse
Det er manglende struktur, avklaring av roller og ansvar, kunnskap om risiko og svakheter ved risikoanalyser i planleggingen av bore- og brønnoperasjoner.
Begrunnelse
Under tilsynet gjennomførte vi intervjuer med planleggingspersonell i ENI, Transocean og serviceselskaper som leverer bidrag i planleggingsprosessen og tjenester til bore- og brønnoperasjoner for ENI. Som et sentralt element i planleggingsprosessen ble vi fortalt at det er en interaktiv planleggingsprosess der det gjennomføres risikoidentifikasjon, risikovurdering og implementering av risikoreduserende tiltak. Intervjuet personell med ansvar for planlegging og identifikasjon av risiko har ikke kjennskap til at usikkerhet og kunnskapsstyrke/kunnskapsgrunnlag er sentrale aspekter ved vurdering og håndtering av risiko. Usikkerhet knyttet til analysegrunnlaget, og kunnskapsstyrken dette grunnlaget har, er ikke reflektert i dagens risikomatriser eller inkludert som spørsmål i risikogjennomganger i forbindelse med de ulike planleggingsfasene. I ENIs planleggingsdokumenter vektlegges sannsynlighetsberegninger i stor grad.
Det er etablert en Main Risk Analysis for Goliatfeltet og risikoregister pr brønn. Det er gjennomført to Drill Well On Paper (DWOP), en knyttet til boring og en til komplettering som del av planleggingsprosessen. På spørsmål om hvilke verktøy for risikoanalyser som er blitt anvendt, eller som er relevant å anvende for å identifisere risiko, kunne ingen gi klare svar på det.
Basert på intervjuer fremkom det at opplæring i risikoanalyse/identifisering i planleggingsarbeidet er basert på erfaringer man får gjennom det praktiske planleggingsarbeidet. Vi fikk presentert at det er krav til ulike definerte faser («Decision Gates») i planleggingsarbeidet. Disse var ikke i bruk, eller kjent, i forbindelse med planlegging av den aktuelle borekampanjen vi fulgte under tilsynet. ENI hadde ikke etablert krav til opplæring knyttet til risikoanalyser for planleggingspersonell på land.
Ved dokumentgjennomgang og under intervjuer var det ikke mulig å verifisere hvem som er ansvarlig for risikoanalyseprosessen under bore- og brønnplanleggingen i ENI. Det var heller ikke etablert kriterier eller systematikk for når representanter for boreentreprenør og serviceselskapene skulle involveres i planlegging av bore/brønnoperasjoner.
Under intervju på land oppga flere at planleggingen av detaljerte operasjonsprosedyrer (DOPer) i stor grad ble ferdigstilt offshore. Da vi intervjuet representanter fra de samme selskapene på Songa Enabler oppga de at DOPene i stor grad var ferdigstilt på land, og at det var lite endringer som ble gjort offshore. Representanter fra serviceselskaper fikk oversendt DOPer, og fikk mulighet til å kommentere på DOPene skriftlig, men det var få gjennomganger der man diskuterte DOPene i felleskap. Dermed kan også vesentlig leverandørkunnskap og erfaring overses.
Under deltakelse i et DOP-møte offshore observerte vi at flere endringer som for eksempel installering av sement/wiperplugger på casing hanger og bruk av dog collar, ble foretatt uten videre kritikalitets- og risikovurdering i møtet. Prosedyrene var basert på erfaringer fra foregående borekampanje på Goliat med en boreinnretning med et ulikt boreanlegg. DOP prosedyren var ikke tilpasset boreanlegget på Songa Enabler i forkant av DOP møtet offshore.
Hjemmel
Anvendelse av endringsstyring/Management of Change (MOC) (ENI)
Beskrivelse
Det er mangelfull kjennskap til og praktisering av Management of Change – prosessen (MOC) i ENI.
Begrunnelse
Det kom frem i dokumentgjennomgang og intervjuene at det ikke var entydig definert og kjent hvilke endringer knyttet til bore/brønnoperasjoner som må avklares og risikovurderes med fagpersonell og ledelse på land, eller mellom hav og land. Kjennskap til MOC-prosessen og gjeldende prosedyrer er mangelfull for både planleggende og utførende personell. Etterlevelse av MOC prosedyre er mangelfull med hensyn til deltakelse og involvering for de fremlagte eksemplene.
Hjemmel
Trening og øvelser for bore- og brønnpersonell (ENI og Transocean)
Beskrivelse
Trening og øvelser knyttet til brønnkontroll sikret ikke at alt relevant personell fikk øve på å håndtere operasjonelle forstyrrelser og feil, fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Relevant personell skal istandsettes til å håndtere feil, fare og ulykkessituasjoner. Det skal som del av barrierestyringen settes ytelseskrav til barrierelementer, og gjennomføres verifikasjon av ytelse. Trening og øvelser for personell som utgjør operasjonelle- og organisatoriske barriereelementer er ikke ivaretatt. Ved gjennomgang av dokumentasjon i CM Skills av trening og øvelser knyttet til brønnkontroll for Transocean sitt borepersonell, var det trening og øvelser som ikke var gjennomført i henhold til plan.
Noen representanter fra bore/brønnserviceentreprenører utgjør organisatoriske og operasjonelle barriereelementer i en brønnkontrollsituasjon. ENI har skriftlig redegjort overfor oss at bore/brønnoperasjoner ikke er dekket av deres barrierstyring. Songa Enablers barrieresystem dekker eget personell, men ikke bore/brønnserviceentreprenører. Det er i begrenset grad satt ytelseskrav til operasjonelle og organisatoriske barriereelement som tredjepart utgjør (trening, responstid med mer). Personell fra bore/brønnserviceentreprenører har ikke, eller i begrenset grad, deltatt i trening og øvelser i forbindelse med arbeidet for ENI. Eksempler på relevante operasjoner og situasjoner på relevant samspill vil kunne være mellom mudlogger, borer og pumperomsoperatør under dreping av brønn, bruk av sementpumpe som nødpumpe, samspill mellom mudingeniør og pumperomsoperatør under en drepeoperasjon hvor hydrokarboner har kommet inn i borevæskeanlegget. Det er ikke etablert ytelseskrav til eksempelvis hyppighet eller type trening og øvelser for serviceselskapenes personell ut over treninger/pitdrills for mudlogger/dataingeniør.
Basert på gjennomgang av CM Skills og intervjuer er vårt inntrykk at man i relativt liten grad trente på å løse og/eller normalisere brønnkontrollscenarier som har liten sannsynlighet, og hvor en brønnkontrollhendelse eskalerer. Som et eksempel er systemet for å operere BOP med ROV i liten grad blitt diskutert mellom Transocean og ROV-operatør, og heller ikke trent på.
Praksis nå er at det blir registrert stillingsbetegnelser eller selskapsnavn i CM Skills dersom serviceselskapenes representant om bord har deltatt på treninger eller øvelser. Personnavn blir ikke registrert. Det er en del utskifting av servicepersonell og det er dermed vanskelig å holde oversikt over gjennomførte trening og øvelser for servicepersonell som er ombord. Deltakelse i trening og øvelser ble heller ikke registrert av ENI.
Vi så eksempler på mangelfull rapportering i CM Skills om erfaringer etter trening og øvelser knyttet til brønnkontroll. Potensialet for kontinuerlig forbedring synes derfor ikke å være utnyttet.
Funn relatert til barrierstyring og mangler ved trening og øvelser ble påpekt som avvik i tilsyn på Songa Equinox på Troll-feltet i 2016. Avvik knyttet til mangelfull involvering av relevant personell fra serviceselskapene i trening og øvelser på eskalerende brønnkontrollhendelser, samt i læring etter hendelser, er også identifisert i tilsyn med ENI i 2012 og i tilsyn med Transocean i 2012. Det var generelt svakbevissthet blant både ENIs, Transoceans og bore/brønnserviceentreprenører at dataingeniør og sementer representerer operasjonelle og organisatoriske barrierelementer med oppgaver og ansvar som skal sikre barrierefunksjon.
Hjemmel
Systematisk beredskapstrening (Transocean)
Beskrivelse
Det er ikke sikret oppfølging og systematisk trening av alle innsatslag om bord på Songa Enabler.
Begrunnelse
I intervjuene og ved dokumentasjonsgjennomgang ble følgende avdekket:
Førstehjelpstrening utført ombord blir registrert i CM-skills og formidlet til forpleiningsleder. Forpleiningsleder sender treningsregistreringen til kontoret på land. Det er ingen systematisk oppfølging av opplæring offshore som kreves for å opprettholde førstehjelpskvalifikasjonen.
En verifikasjon av kvalifikasjoner og trening av intervjuet førstehjelpspersonell avdekket at i 2017 var bare tre til fem førstehjelpstreninger gjennomført om bord. Industristandarden er åtte gjennomførte treninger for å opprettholde kompetanse. Det var ikke en systematisk oppfølging av opplæring/trening av personell som for eksempel hadde vært på sykefravær eller av annen grunn ikke har hatt mulighet til å delta i offshoreopplæringen. Det kunne ikke dokumenteres at det er et system for at personell uten tilstrekkelig offshoreopplæring blir sendt på landbasert oppfriskningskurs. Siste førstehjelpskurs repetisjon for verifisert førstehjelpspersonell var datert 2013 og 2015.
En verifikasjon av et tilfeldig valgt medlem av redning i høyden-laget, avdekket at det ikke var registrert trening på redning i høyden i CM-skills i 2017 eller 2018.
Gjennom intervjuer, ved dokumentasjonsgjennomgang og observasjon, kom det frem at det ikke er mulig for sykepleier å følge opp alle tillagte oppgaver, deriblant førstehjelpsopplæring, innenfor normal arbeidstid. Sykepleier er også tillagt oppgaver med personellogistikk og har utbredt bruk av overtid for å dekke sine pålagte oppgaver. Det er ikke gjort tilstrekkelige forbedringer i arbeidssituasjonen for sykepleier. Det fremkom også under intervjuene at det var høy arbeidsbelastning for forpleiningspersonell og at det påvirket deres mulighet til å delta på førstehjelpsopplæringen.
Songa er også i tilsynsrapport fra 2016 blitt gjort oppmerksom på høy arbeidsbelastning innen forpleining og for sykepleier, og at dette gjorde det vanskelig å møte interne krav til førstehjelpsundervisning.
Hjemmel
Klassifisering av sikkerhetskritisk utstyr (Transocean)
Beskrivelse
Kelly Cock ventilene montert på Top drive er ikke klassifisert som sikkerhetskritisk utstyr i boreentreprenørens vedlikeholdssystem.
Begrunnelse
Det ble i intervju og ved verifikasjon i vedlikeholdssystemet, avdekket at Kelly Cock ventilene montert på Top drive ikke var registrert i Vedlikeholdssystemet (SAP). Dette medfører at historikk, ytelseskrav, klassifisering og vedlikehold av barrieren ikke er kjent og systematisert.
Hjemmel
System for oppfølging av kompetanse og trening av midlertidig ansatte (Transocean)
Beskrivelse
Det er ikke sikret en systematisk oppfølging av kompetanse eller trening av midlertidig ansatte i Transocean.
Begrunnelse
Vi observerte manglende rutiner for hvordan Transocean sikrer oppfølging av trening og kompetanse for midlertidig ansatte. Gjennomgang av dokumentasjon avdekket at det manglet registrering av øvelser og treninger for midlertidig ansatt personell i CM skills. Ved verifikasjon av kompetanse for en midlertidig ansatt observerte vi at nødvendig sertifikat for brønnkontrollkompetanse var utgått på dato uten at dette var blitt formelt håndtert eller vurdert i borekontraktøren sitt avvikssystem.
Hjemmel