Roller og ansvar
Beskrivelse
Manglende beskrivelse av krav til kompetanse og ansvarslinjer for personell involvert i kran- og løfteoperasjoner
Begrunnelse
Posisjonen som dekks-, kran- og materialmann beskriver ikke krav til opplæring, hvem som er overordnet og hvem de rapporter til. For posisjonene marine- og logistikkleder samt drift- og vedlikeholdsleder er det ikke beskrevet krav til opplæring eller kompetanse innen kran og løfteoperasjoner. Eni skriver i interne prosedyrer for kran og løft at NORSOK R-003N legges til grunn for kran og løfteoperasjoner. Dette avviket er tidligere omtalt i tilsynsrapport datert 17.2.2016 avvik 5.1.3 og i granskingsrapport datert 6.1.2017, avvik 9.1.8.
Hjemmel
Prosedyrer og instrukser
Beskrivelse
Mangelfull prosedyre for sakkyndig virksomhet.
Begrunnelse
Gjennomgang av dokumentasjon viste at prosedyre for sakkyndig virksomhet GOL 14.06.03 er mangelfull.
Prosedyrens innhold skal beskrive organisering og prosessen for sakkyndig virksomhet. Det er identifisert mangler ved følgende punkter:
- Punkt 06 i prosedyren viser ikke til at sakkyndig kontroll også skal foretas i henhold til produsentens bruksanvisning.
- Punkt 08 og 10 i prosedyren beskriver ikke gjennomgang og oppfølging av merknader (MO) og kommentar (C).
Eni legger NORSOK R-003N til grunn i sitt styringssystem for kran og løfteoperasjoner.
Hjemmel
Dokumentasjon
Beskrivelse
Mangelfull dokumentasjon på utstyr brukt til lossing i D-10 området.
Begrunnelse
Det skal sikres at nødvendig dokumentasjon er tilgjengelig for å kunne gjennomføre bruk og vedlikehold på en forsvarlig måte. Bruksanvisninger som følger med maskiner og utstyr som er samsvarserklært og CE merket skal inneholde informasjon om nødvendige opplæring, bruksbegrensninger, kontroller og vedlikehold som utføres for sikker bruk slik som beskrevet i forskrift om maskiner jf. vedlegg I punkt 1.7.4.2 om bruksanvisning.
Bruksanvisningene vi har gjennomgått gir ikke en klar beskrivelse på hva som skal inkluderes i forbindelse med sikker bruk.
Vi har foretatt en gjennomgang av bruksanvisninger for følgende utstyr:
- Slangevogn Tag. 33MB008 (samsvarserklæring datert 21.08.17)
- “Guide roller – vertical sheave” Tag 33MZ003,
- “Hose supporting beam system” Tag 33MB004 (samsvarserklæring datert 21.08.17)
Hjemmel
Risikovurdering
Beskrivelse
Mangelfulle risikovurderinger
Begrunnelse
I forbindelse med hendelsen 25.6.2016 ble utstyr i området D-10 som brukes til lossing av olje tatt ut av drift for modifisering og utskifting. Etter at modifikasjoner er gjennomført kan vi ikke se at det er foretatt tilstrekkelige risikovurderinger før utstyret ble tatt i bruk. Vi fikk presentert en rapport fra DNVGL ref. synergi sak nr. 16463. Dokumentet som ble presentert som risikovurdering var en GAP analyse opp mot gjeldene regelverk av lossesystemet slik det fremsto i juni 2016. Vi ble fortalt at utstyret ble brukt sporadisk for å skifte ut slangeelementer.
DNVGL rapporten beskriver som skal være lukket før vinsjen tas i bruk. Det kunne ikke dokumenteres at risikoer ved bruk var tilstrekkelig ivaretatt i forhold til de mangler som er beskrevet i rapporten fra DNVGL. Det kunne heller ikke dokumenteres at sakkyndig virksomhet sine vurderinger var inkludert i avvikshåndteringen. Gjennomgang av avvikshåndtering i synergi viser at vernetjenesten er uenig i at utstyret tas i bruk før endelig ferdigstillelse.
Hjemmel
Kompetanse og opplæring av personell
Beskrivelse
Mangelfull kompetanse og opplæring av personell
Begrunnelse
Vi har i tidligere tilsyn med arbeidsmiljø og tilrettelegging av arbeidstakermedvirkning i desember 2016 påvist avvik på kompetanse innen arbeidsmiljø hos linjeledere. Arbeidsmiljø er et linjeansvar, men arbeidsmiljøkompetansen hos linjeledere er fremdeles svak og heller ikke tydeliggjort i stillingsinstrukser. Det var manglende eierskap på arbeidsmiljøutfordringer hos ledelsen og svak kjennskap til kartlegginger og resultater av disse i de ulike områdene. Dette gjaldt blant annet kartlegging av ergonomi gjennomført i 2017 som viste utfordringer med tunge løft og vanskelige arbeidsstillinger i område D-10. Under tilsynet ble det vist til at det er planlagt endret tilkomst til «flushing cover» slange og at det var bestilt inn lettere utstyr (strekkfisker) til blant annet feste av offload-slange til trommel. Det ble opplyst om at strekkfiskene skal være byttet ut innen 19.6.2018. Midlertidig tiltak har vært å bruke traverskran for å redusere arbeidsrelatert helse og skaderisiko. Under befaring kom det derimot frem at midlertidige tiltak frem til dette utstyret er på plass på område D-10, ikke fungerer i praksis og at personellet derfor løfter utstyret manuelt.
Linjeledere om bord har 40 timers kurs innen arbeidsmiljø. Enkelte av disse er gjennomført langt tilbake i tid og det er vanskelig for tilsynsteamet å se hvilke tiltak som er gjort for å sikre at linjeledere har nødvendig kunnskap om de endringer som er gjort i lover og forskrifter. Vi er fortalt at det er utført opplæring «on the job traning» av utstyr i område D-10 basert på bruksanvisningene for utstyret. Opplæringsplanen refererer til en brukermanual som igjen refererer til 14 andre manualer for hvert enkelt utstyr. Innholdet i disse brukermanualene er mangelfulle som basis for opplæring, ref. avvik nr. 5.1.3 i denne tilsynsrapporten. Vi er informert om at opplæring med utstyrsprodusenten tilstede har vært gjennomført, men dette kunne ikke dokumenteres.
Hjemmel
Evakueringsveier
Beskrivelse
Sprekker og krakeleringer i evakueringsveier.
Begrunnelse
Evakueringsveiene om bord på Goliat har varmekabler for å unngå ising. Under tilsynet observerte vi at en del av evakueringsveiene hadde krakeleringer og sprekker i belegget, og vil dermed kunne fungere som «snublekanter». Som kompenserende tiltak var det stedvis, blant annet i området rundt helibu/helidekk, lagt på ekstra metallplater for å dekke over sprekkene. Når en sparket borti disse platene var noen av dem løse. Ved kraftig vind eller helikoptertrafikk vil disse kunne løsne ytterligere. Andre steder var belegget fjernet og erstattet av ny, brunfarget grating. Ptil har i tidligere tilsyn med arbeidsmiljø og tilrettelegging av arbeidstakermedvirkning mot Goliat påpekt problematikken med sprekker i evakueringsveiene. Vi er kjent med at Eni jobber med å finne en løsning på utfordringen.
Hjemmel
Skilting og merking
Beskrivelse
Mangler ved skilting og merking av evakueringsveier i ute- og inneområdene, samt mangler ved skilting av støy.
Begrunnelse
Under verifikasjonsrunde ombord observerte vi at det i store deler av uteområdet ikke var konsistent merking og bruk av livbåtskilt, men kun piler som viste evakueringsretningen mot evakueringsmidlene. For Goliat ivaretas MOB-beredskap av beredskapsfartøyet. Imidlertid observerte vi under verifikasjonsrunden ombord at MOB-båt var inntegnet på alarminstruks, samt et skilt som indikerte at det er MOB-båt om bord, noe det ikke er.
I boligkvarteret erfarte vi at det var misvisende skilting og merking av evakueringsveier. Eksempelvis viste piler ved fotlist i trappehuset i flere etasjer at en skal evakuere ned trapp, mens skilt over rekkverk på samme sted viser at en skal evakuere opp trapp. I tillegg indikerte et skilt ved inngangsdør at en skal gå opp trappa for å komme til livbåt, istedenfor rett inn i korridoren som er korteste vei til livbåtene. På innsiden av samme dør, som normalt står i åpen stilling mot trappehus, viste et skilt i trappeoppgang med løpende person og retningspil opp som indikasjon på evakueringsvei. Det var uklart om denne skiltingen gjaldt ved åpen eller lukket dør. Det er påmontert flere ulike skiltsammensetninger i samme posisjon, noe som kan skape usikkerhet i en eventuell nødsituasjon.
Den framlagte skilt- og merkeplan viste ikke på en enhetlig måte hvordan skilting og merking skal gjennomføres på Goliat. Skilting av støy på blant annet dekk 44000 var mangelfull. Skilting viser påbud av enkelt hørselvern, men to åpne områder har høy støy ifølge støykartet. Det fremkommer ikke av skiltingen om det er økt krav til hørselvern eller oppholdstidsbegrensninger når man oppholder seg i nærheten av disse støykildene.
Hjemmel