Oversikt og grunnlag for avgjersler
Beskrivelse
Manglar i rutinane som skal bidra til å sikre oversikt og eit samstemt og heilskapleg grunnlag for daglege avgjersler og styring av helse, miljø og sikkerheit.
Begrunnelse
Selskapet har etablert eit felles rammeverk for styring (BMS) som mellom anna inkluderer strategiske føringar og allmenngyldige krav og prosessar for risiko- og barrierestyring. Ulike verktøy inngår som hjelpemiddel i Ivar Aasen sin driftsorganisasjon si styring av risiko- og barrieretilstand, og i styring og oppfølging av vedlikehaldet, mellom anna:
- WIMS («Well Integrity Management System») for brønnstatus.
- «Barrier viewpoint» for status på sikkerheitskritisk utstyr.
- Synergi for mellombelse avvik og hendingar.
- Risikomatrise (PIMS-One).
- COW («Control Of Work») for styring av aktivitet på innretninga.
- SAP for styring av vedlikehald.
- Turpakker (14-dagers planer) for prioritering av korrigerande og førebyggande vedlikehald.
Fleire av desse verktøya nyttast aktivt i mange av dei faste møta som gjennomførast for å bidra til å sikre eit samstemt grunnlag for avgjersler. Til dømes vart «riskmøtet» kvar veke nemnt som særs viktig for både land og hav. Frå dette møtet er tanken at informasjonsdeling og diskusjonar skal bidra til eit samstemt og heilskapleg bilete av risiko med tilhøyrande uvisse som grunnlag for dagleg planlegging til havs, samt for vidare støtte og oppfølging frå land etter behov.
Kveldsmøtet på innretninga vart også nemnt som særs viktig når det gjeld vidareføring av heilskapen frå riskmøtet og dagleg planlegging og styring av aktivitetane.
Det synes derimot som om organisasjonen både på land og til havs har forbetringspotensiale når det gjeld:
- Rutinar for bruk og optimal utnytting av dei ulike verktøya.
- Opplæring i nye versjonar av ulike verktøya.
a) Fleire mellombelse avvik som var gått ut på dato eller i ferd med å gå ut på dato, og som ikkje var handsama i forkant av riskmøte.
b) «Riskar» som ikkje var lagt inn i riskmatrisa, sjølv om avgjerda vart teken veka før, i førre riskmøte.
c) Uklart eigarskap og status på fleire «riskar» som følgje av nyleg omorganisering.
d) Ikkje systematisk oppfølging av aksjonar frå riskmøtet.
e) Ny versjon av WIMS var installert og tatt i bruk utan at leiinga på innretninga var gitt innføring i nytt brukargrensesnitt. Det vart også erfart dataproblem med den nye versjonen som var tatt i bruk.
f) Relevant personell på innretninga hadde utfordringar med å finne arbeidstekster i SAP
- Vi vart vidare fortalt om behov for å rette opp og forbetre system- og arbeidsskildringar etter kvart som ein gjer seg erfaringar med drift og vedlikehald av utstyr. Sjå også forbetringspunkt 5.2.5.
g) COW vart i liten grad nytta til å synleggjere mellombelse avvik som kan vere viktige i samband med planlegging og godkjenning av aktivitet. Døme:
- Mellombels utstyrskonteinar mangla tilkopling til innretningas sikkerheitssystem, Synergi 102196. Avviket og kompenserande tiltak var ukjent for relevant personell på innretninga.
h)Manglar i systemet for oppfølging av mellombels utstyr. Sjå også forbetringspunkt 5.2.2, punkt c) og d).
Vårt inntrykk er at organisasjonen er særs travel med tanke på at den i tillegg til daglege aktivitetar og kontinuerleg forbetring av rutinar for styring av drift og vedlikehald skal handsame:
- Ny organisasjonsstruktur og nye roller.
- Større endringar, som flytting av kontrollrom til land.
- Nye prosjekt; digitalisering, Hanz-prosjektet, straum frå land, osb.
- Stadig nye utgåver av ulike hjelpeverktøy; SAP, WIMS, PIMS-One, COW, osb.
- Innføring av nye, felles arbeidsprosessar med nye krav og forventningar.
- Korrigere og forbetre system- og arbeidsskildringar.
Det er uklart for oss om organisasjonen er tilstrekkeleg robust til å handsame pågåande og planlagde aktivitetar og endringar, og samstundes sikre nødvendig forbetring. Sjå også kommentar 6.1 om planlagt bemanningsanalyse.
I tillegg kan det sjå ut som om Aker BP sentralt ikkje er tilstrekkeleg merksame på konsekvensane av innføring av nye, felles arbeidsprosessar ut i driftsorganisasjonen. Vi såg mellom anna døme på uavklart handsaming av fråvik frå felles selskapsprosess sidan mars 2018, der prosesseigar enda ikkje har gitt råd/tilbakemelding til leiinga på innretninga.
Hjemmel
Mellombels utstyr
Beskrivelse
Mangelfull styring og oppfølging av mellombels utstyr.
Begrunnelse
Sett i lys av at Ivar Aasen relativt nyleg vart satt i drift er det mykje mellombels utstyr på innretninga. Selskapet viser til NORSOK Z-015 for oppfølging av mellombels utstyr. Mellombels utstyr er utstyr for tidsavgrensa bruk på innretningar og som krev oppkopling og/eller utgjer ei tennkjelde. Døme på observasjonar som underbyggjer dette:
- Vedlikehaldsstrategien for Ivar Aasen inneheld ingen føringar for styring og oppfølging av mellombels utstyr. I denne strategien er det heller ikkje referansar til andre styrande dokument for mellombels utstyr.
- I mottatt oversikt er det ikkje registrert nokon forventa returdato (tidsavgrensing) for det mellombelse utstyret.
- Ein del mellombels utstyr har vore på innretninga i over to år.
- Nokre av konteinarane manglar tilkopling til innretningas sikkerheitssystem (brann og gass, ESD, PA). Vi vart informert om at det er pågåande arbeid med å installera slike tilkoplingsstasjonar.
På grunn av utviklinga i reservoaret er det behov for meir trykkstøtte enn først estimert. Fram til det vert etablert nye brønnar for vassinjeksjon og gjennomført eventuelle modifikasjonar på det fastmonterte anlegget for vassinjeksjon, er det installert eit omfattande mellombels system for vassinjeksjon. Det har vore utfordringar med å få dette systemet til å fungere og bruken av utstyret er forlenga i fleire omgangar. Vi vart informert om at det er pågåande diskusjonar om ytterlegere vidare bruk. Vi har bedt om å få tilsendt grunnlaget for avgjersla om å ta utstyret i bruk, inkludert oversikt over tilrådingar og handsaming av tiltak. Vi har til no ikkje mottatt dette.
Hjemmel
Barrierestyring
Beskrivelse
Mangelfull kjennskap til barrierar.
Begrunnelse
Barrierestrategien for Ivar Aasen er dokumentert i «Safety Strategy for the Ivar Aasen Platform» og «Area Specific Safety Strategy» og det er etablert 21 ytingsstandardar som inneheld krav til yting for dei barrieresystema som det er identifisert behov for. Desse dokumenta inneheld informasjon om innretningsspesifikke detaljar som er viktig å kjenne til ved handtering av feil, fare- og ulukkessituasjonar.
Gjennom intervju har vi identifisert behov for betre kjennskap til etablerte barrierar og barrierefunksjonar hjå relevant personell, til dømes:
- Horisontale brannskilje.
- At brannvatn vert utløyst ved stadfesta gassdeteksjon.
- Naudspjeld for dieselmotorar. Sjå også avvik 5.1.1.
- Termostatar (TSHH) for varmeelementa i prosessen og i ventilasjonssystem. Sjå også forbetringspunkt 5.2.5 f).
- Minimum luftutvekslingar inne i lydisolerande innebygging av pumper og motorar samt krav til utlufting («purging») før oppstart etter gasslekkasjer. Sjå også forbetringspunkt 5.2.5 f).
Vi såg også døme på varierande praksis når det gjeld bruk av informasjon frå barrierestrategi og områdestrategi når det gjeld utarbeiding av beredskapsøvingar
Hjemmel
Gjennomføringar og dører i brannskilje av klasse H
Beskrivelse
Det er ikkje dokumentert at gjennomføringar og dører i brannskilje av klasse H kan motstå dei definerte brannlastene.
Begrunnelse
Hovudområda på innretningar skal skiljast med brannskilje som minimum kan motstå dei
dimensjonerande brann- og eksplosjonslastene og minimum oppfylle brannklasse H-0 dersom
dei kan verte eksponert for hydrokarbonbrannar. Gjennomføringar, inkluderte dører, skal ikkje svekke brannskilja.
Gjennomføringar og dører i brannskilje av klasse H på Ivar Aasen er testa i samsvar med standardisert branntest, men denne testen er ikkje nødvendigvis representativ for dei brannlastene som er definert i «Design accidental load specification».
Tilsvarande forbetringspunkt vart påpeikt i samband med tilsyn med utbyggingsprosjektet i 2016.
Hjemmel
Mangelfullt vedlikehaldsprogram
Beskrivelse
Svakheiter og manglar med vedlikehaldsprogrammet.
Begrunnelse
I samband med intervju, verifikasjonar på innretninga og gjennomgang av vedlikehaldsstyringsystemet registrerte vi mellom anna:
- Hendingar der reservedelane på lager ikkje samsvarte med det som var registrert i vedlikehaldstyringssystemet.
- Utfordringar knytt til kvaliteten på arbeidsskildring og timeestimata i vedlikehaldsstyringssystemet. Vi vart fortalt og såg døme på at arbeidsskildringa i arbeidsordrar kunne vere mangelfulle eller hadde tilvisingar til anna dokumentasjon som ikkje var lett tilgjengeleg for brukaren. Timeestimata kunne vere mangelfulle og inkluderte til dømes ikkje nødvendig tid til klargjering av aktiviteten (t.d. oppføring av stillas).
- Døme på arbeidsordrar med manglande kritikalitetsvurdering. Mellom anna når det gjeld sjekk av medisinsk utstyr og sjekk av truck.
Vi bad om grunngjevinga for endring av testintervall for Ex-utstyr. Dokumentet som vi fekk manglar underlag som understøtter endringane (til dømes inspeksjonsresultat, skilje mellom ulike typar utstyr eller mogleg feilmodi osb.). Vi kan dermed ikkje sjå at dette gir grunnlag for nemnte endring.
Vi bad om rutinar for test av ytingskrav for følgjande barriereelement, men desse er ikkje mottatt:
D.Termostatar (TSHH) for varmeelementa i prosessen og i ventilasjonssystem.
E. Minimum luftutvekslingar inne i lydisolerande innebygging av pumper og motorar samt krav til utlufting («purging») før oppstart etter gasslekkasjar.
Hjemmel
Merking av utstyr og system
Beskrivelse
Mangelfull merking av utstyr og system.
Begrunnelse
Vi fekk eit generelt godt inntrykk av merking av utstyr og system. Samstundes ser vi også at det kan vera utfordringar knytt til merking. Her er nokre døme:
- Sjølv om innretninga berre har vore i drift i halvanna år er fleire merkeskilt veldig slitt og vanskelege å lese. Vi fekk opplyst at det er etablert sak på dette i Synergi.
- Noko utstyr mangla merking, mellom anna naudspjeld for dieselmotorar, livbøyer og stigar for arbeid i høgda.
- Nokre merkeskilt var festa med ståltråd og vi såg døme på at denne innfestinga ikkje held seg over tid.
- Vi stiller spørsmål ved om merkinga av funksjon for isolering av drivstofftilførsel til dieselmotorar (for brannpumper, nød- og essensiell generator) er tilstrekkeleg.
- Mangelfull merking av branndører:
- For branndøra mellom område M230 og M400 var vi ikkje i stand til å finne merking.
- Merkeskiltet for branndøra mellom område M210 og M310 var ikkje lett tilgjengeleg. Merkinga var plassert ved nokre luftflaskar eit stykke til venstre for døra.
- Merkeskiltet for branndør frå dekk til kontor og verkstad var ikkje lett tilgjengeleg. Merkinga var plassert ved nokre luftflasker fleire meter til høgre for døra.
Hjemmel