Kryssende brønnbaner
Beskrivelse
Det er manglende dokumentasjon på at de begrensninger som er satt, ved boring der avstand til tilstøtende brønner er mindre enn den definerte minimumsavstanden, er tilstrekkelige.
Begrunnelse
Det er besluttet en borestrategi på Troll-feltet der man aksepterer å kunne bore inn i pluggede brønner og dårlige on/off produsenter. I følge forskriftene, jf særlig aktivitetsforskriften § 82, jf veiledningen, jf D-010, kapittel 5.7.4. forutsettes det at det normalt skal unngås å bore inn i eksisterende brønner ved boring av en ny brønn.
Under intervju omtales borepraksis, med kryssende brønner, som en «borestrategi» for Troll-feltet. Vi har gjentatte ganger etterspurt dokumentasjon av denne borestrategien, men har kun mottatt noen korte presentasjoner/3-5 lysark datert 29.5.2015 (2 stk) og 21.02.2016, men ingen annen og tilstrekkelig utfyllende dokumentasjon, eller beslutningsgrunnlag for denne strategien. Se også avvik 5.1.2.
I henhold til presentasjon datert 29.5.2015 foreslås det å stoppe daværende praksis med å styre med planlagt kryssing 3 meter TVD over eller under og nå begynne med å bore rett frem.
Ifølge aktivitetsforskriftens § 82, jf § 28 skal det settes begrensninger når minimumsavstand mellom brønner/ellipser ikke overholdes. Ptil kan ikke se at det er gjort en systematisk gjennomgang og vurdering av godheten av de begrensninger som er etablert.
Hjemmel
Risikoanalyser
Beskrivelse
Statoil har ikke utført risikoanalyser som gir et nyansert og helhetlig bilde av risikoen på Troll-feltet forbundet med bore/brønnvirksomheten. Det er ikke utarbeidet et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for å kunne bore inn i kryssende brønner.
Begrunnelse
Risiko forbundet med besluttet borestrategi og praksis på Troll-feltet der man aksepterer å kunne bore inn i pluggede brønner og dårlige on/off produsenter, er ikke helhetlig belyst.
Viser til avvik 5.1.1 om kryssende brønner.
Statoil kan ikke dokumentere at det er gjennomført risikoanalyser på feltnivå som belyser et helhetlig risikobilde knyttet til denne praksisen. Eksempelvis er det ikke belyst risiko knyttet til hendelsesscenarioer der forutsatte/planlagte tap av flere hundre kubikkmeter borevæske ved boring inn i andre brønner/greiner ytterligere kompliseres av andre forhold.
Under intervju i Trolls landsorganisasjon og offshore kom det frem at det var lite bevissthet om mulige risikoscenarier forbundet med denne borestrategien.
Det kom videre frem at Statoil ikke har full oversikt over hvilke brønner det kan være kommunikasjon i mellom. Vi ble under intervju fortalt om eksempler på at det blir «produsert» borevæske i enkelte produserende brønner som en konsekvens av kommunikasjon mellom brønner. Vi kan heller ikke se at det er vurdert hvilken betydning en slik kommunikasjon mellom brønner kan ha for fremtidig plugging og forlating av feltet.
I aktivitetsprogrammet for plugging, boring og komplettering 31/2-X-22 er en rekke risikoforhold identifisert, men vi kan ikke se at disse er vurdert i sammenheng med store borevæsketap ved kollisjon med andre brønner. Store tap av borevæske er beskrevet i boreprogram, men risiko vedrørende ytterligere forhold som kan oppstå samtidig er ikke risikovurdert. Eksempelvis er både borevæsketap og fastkjørt borestreng identifisert, men vurdert hver for seg. Den samlede risikoen ved at borestrengen setter seg fast, i sandskjerm eller foringsrør, ved «planlagt» kollisjon med annen brønn er ikke vurdert.
Presisering av risikobegrepet introdusert fra og med 1.1.2015 i rammeforskriften §11 sin veiledning: «Med risiko menes konsekvensene av virksomheten med tilhørende usikkerhet.». Statoils personell med ansvar for planlegging og identifikasjon av risiko har ikke fått opplæring i at regelverket har presisert risikobegrepet, og er ukjent med begreper som usikkerhet og kunnskapsstyrke/kunnskapsgrunnlag. Personell vi intervjuet på land og offshore var ikke kjent med presiseringen av risikobegrepet.
Usikkerhet knyttet til analysegrunnlaget, og kunnskapsstyrken dette grunnlaget har, er ikke reflektert i dagens risikomatriser (tar ikke opp i seg presisert risikobegrep fra 1.1.2015) eller inkludert som spørsmål i risikogjennomganger i forbindelse med de ulike planleggingsfasene.
Hjemmel
Kapasitet og kompetanse i Statoils Troll-organisasjon
Beskrivelse
Det er ikke sikret tilstrekkelig kapasitet og kompetanse hos fagpersonell i Trolls bore- og brønnavdeling på land og offshore.
Begrunnelse
Fagpersonell i Statoils bore- og brønnavdeling i Statoil har ansvar for å identifisere og håndtere risiko, planlegge og støtte bore/og brønnoperasjoner på Troll-feltet. Det er høy, og til tider for høy, arbeidsbelastning blant dette fagpersonellet. Det ble under intervju både på land og offshore gitt flere eksempler på at dette påvirket kvalitet på arbeidet på en uheldig måte.
Det er en rekke forhold som påvirker arbeidsbelastningen i negativ retning:
Under tilsynet fremkom det at det er, og har vært over tid, et betydelig fokus i Troll-organisasjonen på å øke effektivitet og redusere kostnader. 15.10.2016 var det en alvorlig brønnkontrollhendelse i G4-brønnen på Trollfeltet. Det ble sagt av enkelte at nå er helse, miljø og sikkerhet prioritert etter G4-hendelsen, men dette var ikke entydig blant de vi intervjuet på land.
Kompleksitet i brønnbaner i Trollfeltet som krever særlig tett oppfølging i planleggingsarbeidet, samt økt boreeffektivitet som krever at man må planlegge for nye bore/brønnbaner hyppigere, ble nevnt som sentrale årsaker til at arbeidstempoet har økt i organisasjonen. I tillegg ble organisasjonen beskrevet som en opplæringsinstitusjon i Statoil, der internopplæring av nye, uerfarne bore/brønningeniører utgjør en viktig oppgave for ledende bore/brønnpersonell. Det er tidligere gjennomført en nedbemanningsprosess i Troll-organisasjonen på land, og det er ikke tilført nye stillinger i etterkant selv om arbeidsmengde og arbeidstempo er økt. Mye endringer og raskere operasjoner som fører til «mye hasteplanlegging» er også omtalt i referat fra Statoil DL/LBI møte datert 10.06.15. Under intervju fremkom det at høy arbeidsbelastning er løftet frem som en utfordring til ledelsen i Trolls bore- og brønnavdeling. På spørsmål om dette til ledende personell ble det sagt at det ikke er rammer for å hente inn ressurser utenifra, og at arbeidsoppgaver må fordeles og gjennomføres av bore/brønningeniører innad i bore- og brønnavdelingen i Troll.
Det er lite kontinuitet blant bore/brønningeniørene i Trolls bore- og brønnorganisasjon på land. Vi har mottatt en oversikt av Statoil som viser at det er en høy grad av utskifting av fagpersonell i Trolls bore- og brønnavdeling. Det er bore/brønningeniører som går til arbeid som nattboreledere på innretninger offshore, til andre avdelinger eller enheter i Statoil, eller som slutter i Statoil. Opplæring av nye bore/brønningeniører ble beskrevet som krevende av ledende personell. Under intervju fremkom det at det er planlagt for tilsvarende utskifting av bore/brønningeniører i løpet av denne høsten.
Planleggingsarbeidet er organisert slik at det er liten kontinuitet blant bore/brønningeniører som følger en brønn. Det er skifte av bore/brønningeniører i ulike faser av bore/brønnplanleggingen, og i overgang fra planlegging til gjennomføringsfasen. Det varierer også om det er en eller flere bore/brønningeniører som arbeider med planleggingen av boring, komplettering og plugging av en brønn.
Det fremkom i intervju eksempel på høy arbeidsbelastning også for koordinator fra serviceskap.
I intervjuer ble det gitt eksempler på at nye, uerfarne boreingeniører ikke alltid forstår risiko som er identifisert og beskrevet i risikomatrisene. De er ikke alltid istandsatt til, eller har erfaring med selv å identifisere risiko ved operasjonene de planlegger. De tar heller ikke alltid kontakt med relevant ekspertise når nødvendig.
Ledende bore/brønningeniørs arbeidsbelastning er høy blant annet fordi vedkommende har ansvar for å kvalitetssikre bore/brønnplaner som er utarbeidet av til dels uerfarne bore/brønningeniører, ansvar for opplæring av nytt personell, og har hovedansvar for å følge alle fasene av planlegging og gjennomføring i en organisasjon med store personellendringer.
Engasjement som nattboreleder er som regel på ett år og for dagboreleder på to år. Det ble uttalt under intervju at det kommer ut lite erfarne boreledere offshore. Det tar betydelig tid å lære dem opp i arbeidsoppgaver og forhold som er særegne for Troll-feltet. Det ble uttalt at når de begynner å fungere godt i stillingen slutter de igjen. Det ble uttrykt bekymring for at spesialkunnskap, feltspesifikk historikk til Trollfeltet og generelle operasjonelle erfaringer forsvinner på grunn av hyppig stillingsrotasjon.
Hjemmel
Bore/brønnserviceselskaper
Beskrivelse
Det er ikke sikret tilstrekkelig opplæring, trening og øvelser for at tredjeparts personell blir istandsatt til å ivareta sikker drift og sine roller som operasjonelle og organisatoriske barrierelementer.
Begrunnelse
I intervjuene kom det fram at ikke er sikret at personell fra involverte bore/brønnserviceentreprenører har gjennomgått hendelser som er relevant for deres rolle i planlegging og gjennomføring av operasjonene på Troll-feltet.
Videre er 3. part i svært begrenset grad involvert i gjennomganger av brønnkontrollhendelser, table tops eller simulatorøvelser. De har lite konkret kunnskap om brønnkontrollhendelsen på G4-brønnen i 2016 og kjenner få andre hendelser som de kan relatere til egne oppgaver og ansvarsområder.
Sementoperatørene har eksempelvis ikke deltatt i øvelser, table tops, simulator eller liknende, og heller ikke prøvd å operere sementunit som nødpumpe for sirkulasjon i en brønnkontrollsituasjon hvor de ordinære borevæskepumpene ikke kan opereres.
Dataingeniør (ARTE) og sementer har roller og ansvar knyttet til å sikre barrierefunksjoner på ulike tidspunkt i en eventuell brønnkontrollhendelse. Tredjepartspersonell er ikke dekket av Songas barrieresystem Presight, det dekker kun Songas personell. Som en konsekvens av dette er det heller ikke satt ytelseskrav til barriereelement som tredjepart utgjør (trening, responstid med mer). Dette ble påpekt som avvik i tilsyn på Songa Equinox på Troll-feltet i 2016. Det var generelt lite bevissthet blant både Statoils, Songas og tredjeparts personell at også dataingeniør og sementer representerer operasjonelle og organisatoriske barrierelementer som skal sikre barrierefunksjon.
Statoil har ikke gjennomført egne revisjoner mot bore/brønnserviceselskapene, eksempelvis knyttet til kapasitet og kompetanse sett i sammenheng med de store personellendringer i selskapene en nå har sett. Dette gjelder både hav- og landstillinger.
Hjemmel