Beredskapsplan
Beskrivelse
Mangelfull beskrivelse av manuelle aksjoner i beredskapsplanen som har betydning for at beredskapsledelsen om bord skal kunne ta riktige beslutninger i en fare- og ulykkessituasjon.
Begrunnelse
Sikkerhetsstrategien for Kristin beskriver at denne skal danne grunnlag for tilstrekkelig forståelse av barrierene, slik at ledelsen kan ta riktige beslutninger slik at en sikrer robuste tekniske, operasjonelle og organisatoriske barrierer som skal forebygge og redusere omfang av uønskede hendelser.
Det er ikke gjort gjennomgang av hvorvidt operasjonelle og organisatoriske barrierer i sikkerhetsstrategien er tilfredsstillende dekket gjennom innretningens driftsprosedyrer eller aksjonsplaner. Eksempelvis gjelder dette om relevante ytelseskrav til operasjonelle og organisatoriske barrierer er kjent, forstått og blir fulgt opp på en tilfredsstillende måte gjennom etablerte rutiner på innretningen.
Beredskapsplanen eies av plattformledelsen og oppdateres ved behov. Vi erfarte imidlertid at det er mangelfull systematikk i å sjekke ut behov for eventuelle oppdateringer av aksjonsplanene i forbindelse med erfaring etter øvelser. Dette med bakgrunn i samtaler og observasjoner under debriefmøte etter beredskapsøvelsen 9. mars. Aksjonsplanene ble benyttet under øvelsen, men i etterkant ble det ikke gjennomført en evaluering av eventuelle behov for å oppdatere/korrigere planen. Under øvelsen 9. mars ble det gjennomført vurderinger og aksjoner som med fordel kunne vært erfaringsoverført til andre skift gjennom å legge til et par vurderingspunkter i aksjonsplanen.
Kristin er utstyrt med isoleringsventil (SSIV) mellom stigerørene og rørledningene som går til og fra innretningen. Disse er installert for å hindre tilbakestrømming av hydrokarboner fra rørledningene ved stigerørslekkasjer. Det er flere DFUer som kan resultere i stigerørlekkasjer:
DFU 9 Tap av stabilitet
DFU 10 Tap av posisjon
DFU 12 Fare for kollisjon
DFU 14 Terrorisme, trusler, kriminelle handlinger
Vurdere stenging av SSIV-er er ikke tatt med i aksjonsplanene for disse DFU-ene. Stenging av SSIV er kun tatt med i DFU 2 «Akutt oljeutslipp til ytre miljø».
Gjennom samtaler med personellet på Kristin fikk vi opplyst at kontrollromsoperatørene vil sjekke status for nødavstegning og trykkavlasting for å få bekreftet at alle aksjoner er utført etter aktivering. Det er ikke noe sjekkpunkt for dette i aksjonsplanene.
DFU 4 «Tap av brønnkontroll» kan se ut som om den skrevet med tanke på tap av brønnkontroll fra plattformbrønner. Kristin har kun havbunnsbrønner og hydrokarbonlekkasjer fra brønnene vil i utgangspunktet ikke eksponere innretningen.
I aksjonsplanen for kontrollromsoperatør for DFU 3 «Brann eller eksplosjon» er det en listet en aksjon «Vurder ventilasjon». Det kommer ikke klart frem hva som menes med dette. Det fikk vi også bekreftet gjennom samtaler på Kristin.
Hjemmel
Vedlikeholdshistorikk
Beskrivelse
Det ble observert svakheter ved registrering av historikk i vedlikeholdssystemet.
Begrunnelse
Under intervjuer med utførende personell ombord på Kristin fremkom det at det var ulik praksis for å dokumentere vedlikeholdshistorikk for å dokumentere tilstanden til barrierene som grunnlag for evaluering av effektivitet og forbedring av vedlikeholdet. Dette både med hensyn til resultater av tester på sikkerhetskritisk utstyr og i forbindelse med vurdering og begrunnelse for endringer/utsettelse av forebyggende vedlikehold (FV).
Kristin-organisasjonen har etablert en samlet arbeidsordre (AO) for gjennomføring av forenklet vedlikehold. En av hensiktene med dette er å forenkle og korte ned på administrasjon og planlegging av enkelt vedlikeholdsarbeid. Det er etablert en Kristin-spesifikk prosedyre som stiller krav til hvilke kriterier som må være oppfylt for at vedlikehold kan planlegges og gjennomføres som forenklet vedlikehold. Prosedyren stiller imidlertid ikke krav til dokumentasjon av gjennomført vedlikehold på utstyrsnivå. Det ble opplyst om at det i praksis er det opp til hver enkelt hvordan resultater dokumenteres, ofte blir dette gjort i fritekst på samleordren for forenklet vedlikehold, uten knytning til det spesifikke utstyret.
Følgende er eksempler på ulik praksis på dokumentering av vedlikeholdshistorikk fra gjennomgang i SAP:
Resultater etter fullskala brannvanntest 2014 var ikke tilgjengelig i SAP.
Enkelte typer vedlikehold på sikkerhetskritisk utstyr faller inn under kriteriene for forenklet vedlikehold. Dokumentasjonen etter gjennomført vedlikehold legges ikke nødvendigvis på utstyrsnivå. Et eksempel som ble tatt fram i den forbindelse var skifte av pakninger på branndører.
Hjemmel
Sikring av ventiler
Beskrivelse
Retningslinje for å sikre ventiler i prosessikringssystemet i korrekt posisjon er uklar.
Begrunnelse
P&ID angir hvilke ventiler som skal sikres i korrekt posisjon og angitt som CSO/CSC (car seal open/car seal closed). Vi fikk opplyst at det gjøres regelmessig sjekk av ventiler for å sjekke korrekt posisjon i henhold til lister basert på informasjonen på P&ID.
Verifikasjoner i prosessanlegget viste at avstengingsventiler for instrumenter i prosessikringssystemet var sikret i korrekt posisjon. Instrumentventilene som instrumentene er koblet til var imidlertid ikke sikret i korrekt posisjon. Fra operatørene fikk vi varierende tilbakemelding på disse ventilene, både at de skal sikres i korrekt posisjon og at posisjonen kun sjekkes i forbindelse med regelmessig sjekk av ventilene.
Hjemmel
Nødavstengingssystemet
Beskrivelse
Det er uklart om innretningen kan motstå at hydrokarbonene fra segmentene avgrenset av nødavstengingsventiler lekker ut med mest ugunstig lekkasjerate og brenner opp uten at det resulterer i at brannen eskalerer ut av brannområdet.
Begrunnelse
I e-post fra Statoil datert 9.mars 2017 blir vi opplyst om at gjeldende TRA fra 2005 ikke omhandler WCPF. Det er benyttet dimensjonerende brannscenario med laster som vist i sikkerhetsstrategien for Kristin (C074-NA-S-CA-0009), dimensjonerende brann med frekvens over 10-4. med tilhørende sensitiviteter inkluderer beregninger knyttet til WCPF.
Statoil opplyser videre at WCPF ikke er inkludert i arbeidsomfanget til pågående oppdatering av TRA med tilhørende sensitiviteter, ref. kap. 5.1.1.
Hjemmel
Stillas i prosessanlegg - eksplosjonstrykk
Beskrivelse
Retningslinje for å kunne vurdere plassering av stillas og stillaslagre gir utilstrekkelig støtte til prosessoperatørene.
Begrunnelse
Det ble observert mye stillas, spesielt i forbindelse med Maria-modifikasjonene, og flere områder på hoveddekk som ble brukt til lagring av stillas.
Det forelå ikke tilstrekkelige retningslinjer som personellet kunne støtte seg på ved vurdering av hvor mye stillas som kunne aksepteres i de ulike områdene. Fagansvarlige/områdeoperatørene har ansvaret for å risikovurdere og godkjenne bruk av stillas i de ulike områdene. Det ble i samtaler uttrykt usikkerhet rundt hvor mye stillas som kunne aksepteres med hensyn på fortetting og konsekvenser for eksplosjonstrykk.
Plattformledelsen hadde definert en liste over godkjente lagringsplasser for stillas. Det kunne ikke dokumenteres hvordan disse stillaslagrene påvirker designforutsetningene med hensyn på fortetting og konsekvenser for eksplosjonstrykk.
Hjemmel
Bruk av rister i komposittmateriale i rømningsveier
Beskrivelse
Statoil har ikke fremlagt tilstrekkelig dokumentasjon av de branntekniske egenskapene til dekksrister i komposittmateriale ved hydrokarbonbrann.
Begrunnelse
Under feltbefaringen ble det observert utstrakt bruk av rister i komposittmateriale, inkludert i rømningsveier på øvre dekk.
Statoil har ikke fremlagt dokumentasjon (sertifikater) som dokumenterer dekksristenes branntekniske egenskaper med hensyn på brennbarhet, røykutvikling og statisk elektrisitet.
For informasjon viser vi også til likelydende brev fra Ptil til næringen av 16.11.2015 vedrørende bruk av rister i komposittmateriale:
http://www.ptil.no/getfile.php/Tilsyn%20p%C3%A5%20nettet/Likelydende%20brev/2015_1191%20BREV.pdf
Hjemmel