Oppfølging og avviksbehandling
Beskrivelse
Eni har ikke fulgt opp at alle elementene i eget styringssystem innenfor oppfølging og avviksbehandling fungerer. Det ble registrert manglende korrigering og oppfølging av flere forhold tidligere påpekt av Ptil.
Begrunnelse
Det vises til Ptils rapport etter tilsyn med elektriske anlegg på Goliat FPSO datert 22.10.2015 (i det etterfølgende omtalt som «tidligere rapport»), Eni sitt svar datert 5.11.2015 og øvrig korrespondanse i forbindelse med det tidligere tilsynet. Under tilsynet registrerte vi at Eni hadde lukket oppfølging og avviksbehandling i Synergi av alle forholdene tatt opp i den tidligere rapporten. Våre stikkprøver avdekket imidlertid manglende korrigering av flere forhold. Vi viser til følgende eksempler:
- Det ble i tidligere rapport, punkt 5.1.1, registrert mangelfull styring av ferdigstillelse av elektro- og instrument-installasjonene. Dette avviket ble blant annet begrunnet med at identifiserte mangler lukkes uten korrigerende tiltak. Det fremkom under samtaler og gjennom verifikasjon i Synergi, eksempelvis sak 14731, at det enda forekommer at identifiserte mangler som registreres i SAP og/eller Synergi lukkes uten at selskapet gjennomfører korrigerende tiltak.
- Det ble i tidligere rapport, punkt 5.1.2, registrert mangelfull etterlevelse av krav til tennkildekontroll. Det vises i tillegg til brev datert 11.3.2016 fra Eni ifm. oppstart av produksjon på Goliat FPSO hvor det bekreftes at tennkildekontroll om bord på innretningen var ivaretatt i samsvar med gjeldende krav. Det fremgikk under samtaler, ved gjennomgang i SAP og Synergi, at tennkildekontroll om bord på innretningen enda ikke var tilstrekkelig ivaretatt. Det vises til følgende observasjoner:
1. Ved gjennomgang i SAP ble det identifisert 143 utestående notifikasjoner på utstyr knyttet mot manglende Ex-integritet. Flere av notifikasjonene omhandlet utstyr (tags) med mangler. Åpne notifikasjoner strekker seg fra tidlig 2016 (før produksjonsstart) og fram til tidspunktet for tilsynet. Mange av disse notifikasjonene hadde passert planlagt lukkedato iht. SAP.
Ved gjennomgang i Synergi ble det registrert flere forhold som omfatter utfordringer med tennkildekontroll. Flere av disse var på tidspunktet for tilsynet åpne.
Det fremkom at det i tillegg til notifikasjoner i SAP var loggført feil og mangler på Ex-utstyr i andre verktøy, herunder excel, som derav ikke fremkom av SAP. Dette gjaldt nødvendig korrektivt arbeid på utstyr, identifisert som en følge av utført kampanje på Ex-utstyr, som enda var utestående.
Det ble registrert et stort antall notifikasjoner og flere saker i Synergi som viser at tennkildekontroll har vært en vedvarende utfordring under drift.
2.Ved stikkprøver i rapporter etter Ex-inspeksjon av elektriske motorer med tilhørende nødstopparrangement, ble det registrert høy feilrate knyttet til utstyrets Ex-integritet. Dette omfattet også utstyr i eksplosjonsfarlige områder. Gjennomgangen omfattet 26 rapporter utført av kvalifisert personell, hvorav 13 var blitt underkjent. Dette utgjør feilrate på 50%. Flere av motorene som var godkjent hadde gjennomgått reparasjon på stedet for å oppnå godkjennelse av Ex-integriteten. Det ble informert om at rundt 50% av innretningens Ex-motorer til nå ikke var inspisert. Tilstanden på disse var uklar sett i sammenheng med feilraten på inspiserte Ex-motorer.
Det fremkom gjennom samtaler og utsjekk i Synergi at flere nivåmålere (nivåglass) var identifisert med manglende Ex-integritet. Det var uklart hvilke tiltak som var iverksatt for å kompensere for dette under drift.
Det fremgikk også av samtaler at det relativt nylig var blitt identifisert flere åpne kabelgjennomføringer («MCT-er») i brannskille mellom boligkvarteret og hjelpesystemområdet. Det ble informert om at forholdet nå var blitt korrigert, men at opprettingsarbeidet i boligkvarteret enda ikke var ferdigstilt. Ut ifra dette var det uklart om det er andre tilsvarende mangler i brannskille mellom boligkvarter og hjelpesystemområdet.
3.Det kunne ikke dokumenteres at intervaller for Ex-inspeksjon tilpasses historikk og feilrater på utstyrs Ex-integritet. Det fremgikk av inspeksjonsskjema at selskapet utfører nær visuell Ex-kontroll av utstyr iht. IEC 60079-17. Utfra selskapets historikk og feilrater med aktuelt utstyr var det uklart hvorfor ikke detaljert inspeksjon ble benyttet. Det fremkom også at flere saker i Synergi viste et behov for detaljert inspeksjon av utstyr.
4.Det fremgikk av samtaler at Ex-utstyr med feil og mangler ikke får tilstrekkelig oppmerksomhet sammenlignet med andre barrierefunksjoner da dette ikke fremkommer i selskapets system for barriereoppfølging. Se også rapportens punkt 5.2.2 om planlegging og prioritering.
Defekter var ikke begrenset til en type utstyr, eksempelvis Ex-motorer, men syntes å omfatte flere typer ATEX utstyr. Tatt i betraktning det relativt store antall åpne notifikasjoner i SAP og at selskapet registrerer feil og mangler også i andre verktøy uavhengig av SAP, er det uklart i hvilken grad selskapet har en samlet oversikt over feil og mangler relatert til tennkildekontroll. Det kunne videre ikke ses at selskapet samlet sett vurderer defekter og feilrater relatert til tennkildekontroll, men at vurderingene er begrenset til enkeltfeil/spesifikt utstyr.
c) Det ble i tidligere rapport, punkt 5.1.4, registrert at innretningen ikke var sikret nødvendig belysning ved utfall av hovedbelysning. Det fremkom av Eni sin presentasjon i oppstartsmøtet at selskapet enda hadde utfordringer med integriteten til nødlysarmaturer med integrerte batterier. Det ble opplyst om større korrektivt vedlikeholdsetterslep på nødlysarmaturer. Ved funksjonstesting ble det registrert relativt gode lysforhold i de utvalgte områder (evakueringsstrømpe og livbåtstasjon), men det ble under testen registrert 4 av 31 defekte nødlysarmaturer i et område.
d) Det ble i tidligere rapport, punkt 5.1.5, registrert feil og mangler ved faglig utførelse av elektriske installasjoner. Det ble ved befaring registrert store mengder med kabler som ikke var forskriftsmessig installert.
e) Det ble i tidligere rapport, punkt 5.1.6, registrert feil og mangler ved anordning (panikkbeslag) for åpning av enkelte utgangsdører i rom for høyspenningsinstallasjoner. Det ble ved befaring registrert rom for høyspenningsinstallasjoner hvor anordning for åpning av dør innenfra ved hjelp av kne, albue eller annen kroppsdel av en person som går, kryper eller åler enda manglet.
f) Det ble i tidligere rapport, punkt 5.2.3, registrert at meldere for brannvarsling, aktivering av elektrisk isolering og manuell utløsning av slokkemiddel ikke var merket slik at det var lagt til rette for sikker drift. I Eni sitt svar på tidligere rapport ble det angitt at farge på meldere skulle endres for å hindre potensiell feilaktivering. Ved vår befaring kunne det ikke ses at dette var ivaretatt.Det ble registrert ved samtaler og verifikasjoner at Synergi som oppfølgingsverktøy ikke ble brukt på en konsistent måte. Det ble vist til mangelfull opplæring i de forskjellige modulene som benyttes i Synergi. Brukerveiledningen for Synergi var ikke lenket eller gjort lett tilgjengelig for brukerne av systemet og var heller ikke tilpasset Enis bruk av de forskjellige modulene. Spesielt ble det avdekket at modulene for «HSE Incident – Unsafe condition» og «Non-conformity» ikke ble brukt etter hensikten.
Det ble registrert å følgende eksempler på mangelfull oppfølging og avviksbehandling:
- Avvik fra interne krav som er av betydning for å følge opp krav i HMS-regelverket ble ikke alltid identifisert og registrert som avvik.
- Avvik ble ofte registrert som «HSE Incident – Unsafe condition» og dermed ikke gjenstand for en intern avviksbehandling.
- Det fremkom ikke under avviksbehandlingen om årsakene til avviket alltid var klarlagt for å kunne iverksette nødvendige korrigerende tiltak for å hindre at avviket oppstår igjen.
- Mangelfulle korrigerende tiltak med angivelse av tidsfrister for å korrigere avvik.
- Det ble registrert eksempler på at alle relevante forhold i et avvik ikke var adressert i de foreslåtte tiltakene.
- Mangelfull angivelse av krav som det avvikes fra.
- Mangelfull angivelse av kompenserende tiltak.
Hjemmel
Elsikkerhet og ansvarshavende for de elektriske anleggene
Beskrivelse
Mangelfull iverksettelse og oppfølging av tiltak for å unngå fare- og ulykkessituasjoner knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg. Ansvar og myndighet innenfor fagområdet elektriske anlegg var ikke entydig definert og samordnet. Mangler og svakheter ved selskapets utarbeidelse og etterlevelse av prosedyrer, retningslinjer og instrukser knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg. Mangelfullt system for å sikre at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene i henhold til HMS-regelverket.
Begrunnelse
Det ble gjennom samtaler med fagpersonell og ved verifikasjon identifisert mangler ved selskapets elsikkerhetsarbeid. Det ble også registrert flere tilfeller av manglende etterlevelse av eget styringssystem.
Videre ble det registrert svakheter og usikkerheter knyttet til organisering, ansvar og roller innenfor elektriske anlegg. Det fremgikk av samtaler å være gjennomgående uklarheter ved ansvar og roller.
- Det var ikke utarbeidet tilstrekkelig dokumentasjon som klargjør ansvar og roller i forbindelse med arbeid i og drift av elektriske anlegg.
- Innleid elektropersonell, hvor Eni driftsleder elektriske anlegg forestår arbeid, hadde ikke arbeidsbeskrivelse eller rollebeskrivelse.
- For enkelte med EIT (elektro, instrument og tele) relaterte arbeidsoppgaver var det ukjent hvem som forestår arbeid i det elektriske anlegget i Eni.
- Det var ikke utpekt en faglig ansvarlig for elektriske anlegg ombord som skal sikre kvalitet på utført arbeid knyttet til elektriske anlegg, inkludert ATEX.
- Eni informerte om at Norsok Z-015 legges til grunn for oppfølging av midlertidig utstyr om bord (for eksempel ulike konteinere). For personell om bord var det uklart hvem som er ansvarlig for denne type utstyr mht. elektro, tennkildekontroll, instrumentering og telekommunikasjon. Det fremkom også at det ofte forekommer manglende oppfølging av slikt utstyr som en følge av disse uklarhetene.
Det ble registrert omfattenede mangler og svakheter ved selskapets utarbeidelse og etterlevelse av prosedyrer, retningslinjer og instrukser knyttet til arbeid i og drift av elektriske anlegg.
- Det var i liten grad utarbeidet stedsspesifikke prosedyrer, retningslinjer og instrukser. Dette gjaldt eksempelvis distribusjonsanlegget (høyspenning og lavspenning) og motordrifter. Det vises for eksempel til at enkelte motordrifter («multidrive») har en spesiell fremgangsmåte mht. forutsetninger for jording uten at dette er ivaretatt av gjeldende prosedyreverk.
- Det fremgikk av samtaler at flere av prosedyrene som er utarbeidet inneholder feil og mangler knyttet til innretningsspesifikke forhold.
- Det ble registrert manglende kjennskap til selskapets overordnede prosedyre for sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg. Prosedyren stadfester at fagarbeidere innenfor elektriske anlegg skal ha mottatt, lest og forstått prosedyren før det kan utføres arbeid på elektriske anlegg. Som dokumentasjon på dette skal det iht. prosedyren signeres for at dette er utført av den enkelte fagarbeider. På vår forespørsel kunne ikke selskapet dokumentere at dette etterleves.
Det ble gjennom samtaler registrert mangler ved opplæring av elektropersonell, og svakheter ved selskapets systematiske oppfølging av og kravsetting til opplæring.
- Eni kunne ikke vise hvordan selskapet sikrer etterlevelse av krav til repetisjon av opplæring i forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg (FSE), spesielt knyttet til bedriftsinterne instrukser, prosedyrer og retningslinjer.
- Selskapet har en ordning med at en elektriker er bemyndiget og ansvarlig for drift av de elektriske anleggene om bord. Det fremkom at kriteriet for å være stedfortreder for denne rollen, utover generelle fagkunnskaper, var seks turer om bord som elektriker tilknyttet driftsavdeling. Det var ingen kriterier for hva denne rollen skal ha av stedsspesifikk opplæring. Det vises eksempelvis til manglende opplæring for heiser, midlertidig utstyr (Norsok Z-015), SAP (isoleringserklæringer) og innfasing av gassturbin for lokal kraftgenerering mot kraft fra land.
- Eni hadde ikke etablert et system for «on the job training» (OJT) innenfor elektrofagområdet, der innretningsspesifikk opplæring systematisk følges opp. Det var heller ikke etablert andre systemer som ivaretar tilsvarende funksjon. Dette har eksempelvis medført manglende system- og utstyrsopplæring, se også bokstav j) over.
- Det framkom gjennom samtaler at det var manglende kompetanse i SAP for enkelte personer med oppfølging- og rapporteringsroller i dette systemet.
Det var uklart i hvilken grad selskapet har utført vurderinger knyttet til arbeidsoppgaver og bemanning innenfor elektrodisiplinen. Følgende fremkom av samtaler:
- Arbeidsoppgavene til bemyndiget elektriker rollen ombord synes ikke å være tilpasset tilgjengelige ressurser til denne rollen.
- Arbeidsomfanget innenfor elektriske anlegg var ikke tilpasset tilgjengelige ressurser om bord. Dette har medført manglende vedlikehold av elektriske anlegg og utstyr, herunder etterslep.
Det ble ved gjennomgang i utstedte adgangstillatelser, gjennom samtaler og ved befaring i felt registrert manglende adgangskontroll til rom med høyspenningsanlegg, samt manglende etterlevelse av styrende dokumentasjon (ENIMS) relatert til dette.
- Det ble ved stikkprøvekontroll i protokoll for adgangstillatelser registrert at dokumentert kompetanse var mangelfull. Det ble på enkelte tillatelser beskrevet at kompetanse skal være sjekket av andre. I henhold til ENIMS skal kompetanse dokumenteres i sjekklister. Disse skal signeres av både den som utskriver adgangstillatelse og mottaker av tillatelsen.
- Det fremgår av ENIMS at personell som gis adgangstillatelse skal ha dokumentert kunnskap og trening for det faktiske anlegget tillatelsen gjelder. Det fremgikk av samtaler at dette ikke etterleves, og på vår forespørsel kunne heller ikke stedsspesifikk opplæring dokumenteres. Det kunne utfra dette ikke ses at det var etablert et opplæringssystem som sikrer stedsspesifikk opplæring om de faremomenter anlegget representerer for personell som gis adgangstillatelse.
- Ved befaring i felt var det mulig å passere uhindret inn i høyspenningsanlegg (110 kV «GIS»). Dør til høyspenningsanlegget var under befaringen åpen, det var ingen synlig advarselsskilt «Høyspenning livsfare» og det var ingen personer i rommet på aktuelt tidspunkt. Det ble ved nærmere undersøkelser registrert at advarselsskilt var plassert på døren slik at dette ikke var synlig når døren var åpen, og at døren manglet anordning for låsing. Det ble under Ptils tilsynsaktivitet september 2015 forklart at løsning for låsing av aktuelt rom var under installasjon. Det vises i tillegg til at ENIMS angir at rom for høyspenningsanlegg skal være låst.
Det har ikke blitt utført systematiske kontroller/internrevisjoner innenfor elsikkerhet og elektriske anlegg i henhold til selskapets egen ENIMS.
- På vår forespørsel kunne det ikke dokumenteres med mandat/rapport at det har blitt utført systematiske kontroller/internrevisjon innenfor elektriske anlegg på Goliat FPSO.
Det ble registrert følgende ytterligere forhold av betydning for arbeid i og drift av elektriske anlegg.
- Distribusjonsanlegg hadde utdaterte kursfortegnelser som ikke samstemte med faktiske forhold i felt.
- Det fremgikk av samtaler at det var ulik praksis mellom skift innenfor elsikkerhetsområdet. Det ble eksempelvis vist til håndtering av adgangstillatelse til rom for elektriske installasjoner og myndighet til isolering av brytere (lavspenning).
- Det fremgikk av samtaler og synergi at det grunnet svakheter relatert til koordinering mellom arbeidstillatelses (AT) systemet og SAP er blitt etablert en lokal praksis hvor det i enkelt tilfeller angis i SAP at en bryter er utkoblet uten at den faktisk er dette for å kunne aktivere AT. Dette medfører at i gitte tilfeller vil informasjon om isolering i SAP ikke korrespondere med faktiske forhold i felt.
- ENIMS stiller krav til at det skal foreligge instruks for instruert personell for den enkelte innretning. På vår forespørsel kunne ikke dette fremvises for Goliat FPSO.
- Ved gjennomgang i ENIMS ble det registrert mindre mangler i form av ufullstendigheter og manglende informasjon. Eksempelvis er ENIMS utformet slik at «ansvarshavende for de elektriske anleggene» ivaretas av en annen stilling enn den som nå har rollen i selskapet. Det vises også til at det ikke forelå stedsspesifikke prosedyrer som ivaretok ytterligere informasjon om en del forhold i ENIMS som fremstod å være av generisk karakter.
Ordningen med ansvarshavende for de elektriske anleggene og tilhørende delegeringer ivaretar ikke sin tiltenkte funksjon iht. regelverket. Tilsynsaktiviteten har avdekket mangelfull styring, organisering, oppfølging og etterlevelse av prosedyrer innenfor elektriske anlegg. Det vises for øvrig til punkter over.
Hjemmel
Styring og risikovurdering av forhold knyttet til tennkildekontroll
Beskrivelse
Det var mangler ved sentrale elementer knyttet til styringen av sikkerhet innenfor elektriske anlegg på Goliat FPSO.
Begrunnelse
Gjennom samtaler og verifikasjoner ble det avdekket mangler ved selskapets styring innenfor fagområdet elektriske anlegg. Det vises spesielt til punktene 5.1.1, 5.1.2 og punkt 5.2.2. Rapporteringslinjene som var etablert fungerte ikke etter hensikten.
Det fremgikk under tilsynet at det helt siden innretningen kom på feltet hadde vært utfordringer mht. feil og mangler knyttet til tennkildekontroll og Ex-integritet for elektrisk utstyr på Goliat FPSO, se rapportens punkt 5.1.1 om oppfølging og avviksbehandling. Det ble forklart av Eni at alt Ex-utstyr ble inspisert på verft og at i forkant av produksjonsstart ble cirka 25 % av utstyret om bord Ex-inspisert. På spørsmål om hvordan selskapet hadde sikret ivaretagelse av forsvarlig tennkildekontroll i oppstarts og driftsfasen viste Eni til at det ble foretatt en risikovurdering. Det ble forklart at denne risikovurderingen hadde inkludert relevant historikk og feilrater for Ex-utstyr, og var utført ved bruk av sannsynlighet for at lekkasjehendelser skal inntreffe samtidig med defekt Ex-utstyr i felt. Det var blitt konkludert med at beregning av risiko var innenfor selskapets akseptkriterier.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
http://www.ptil.no/nyheter/uakseptabel-bruk-av-beregninger-av-risiko-article3638-702.html.