Gransking av fare- og ulykkessituasjoner
Beskrivelse
Mangelfull gransking av hendelsene 8.6.2016 – «dreiebenk» og 11.6.2016 – «LPG lastearm».
Begrunnelse
Under intervjuene kom det fram flere forhold som viser at granskingen av de to hendelsene er mangelfull.
Nedenfor gir vi eksempler på forhold som vi mener er av betydning for forståelsen av hendelsene, men som ikke framkommer av Statoil sine granskingsrapporter.
«LPG lastearm» - kompetanse
Granskingen avdekket ikke at det var manglende opplæring og trening på nødfrakopling av lastearm.
Personell som opererer lastearm hadde ikke kjennskap til om det forelå brukermanual på lastearmen fra produsent. Produsenten skriver i brukermanualen at operatører skal ha kjennskap til innholdet i brukermanualen for lastearmen og lastehode.
Videre skal arbeidsgiver sørge for at arbeidstaker får nødvendig opplæring på det spesifikke arbeidsutstyret vedkommende skal bruke. Opplæringen skal tilpasses arbeidsutstyrets art og sikre at arbeidstakeren kan bruke arbeidsutstyret på en forsvarlig måte. Det skal dokumenteres skriftlig hvilket arbeidsutstyr det er gitt opplæring på, hvem som har gitt opplæringen og hvem som har fått opplæring.
Dette er det krav om i henhold til FUA 10-4 om krav til utstyrsspesifikk opplæring.
«LPG lastearm» - FV program
Granskingen avdekket ikke forhold rundt forebyggende vedlikeholdsprogrammet (FV program).
12 mnd. FV program A-7529 tilsier at det skal utføres nødfrakopling, enten mot båt eller mot testjigg. Personell som opererer lastearmen har ikke gjennomført denne form for nødfrakopling. Det ble informert at «mekanisk» utfører FV program. Testing av nødfrakoplingssystemet kunne ikke utføres da det ikke finnes en test jigg for denne operasjonen. Det operative personell har ikke sett at en har utført nødfrakopling, men at en har testet systemet i fastlås posisjon.
Der er ikke fullstendig samsvar mellom vedlikeholdsinstrukser fra produsent og det FV programmet som er utarbeidet for lastearmen.
Vedlikeholds instruks MLA262 dok. 262062 fra produsent skriver under punkt 8 at lastearmen skal opereres i alle dens bevegelige punkter minst en gang i uken. Under punkt 9 at nød frakopling må testes en gang hver 14 dag, noe som avviker fra praksis.
Det fremkom ikke om det var foretatt en vurdering av godheten til FV programmet opp mot eksterne funn fra leverandør og opp mot utstyrets alder og driftshistorikk. Deler av FV programmet er utarbeider på en slik måte at det legges opp til at den som utfører vedlikeholdet selv velger hva som er viktig for utførelsen.
«LPG lastearm» - område risikovurdering
Granskingen avdekket ikke at det ikke er utført risiko vurdering som dekker arbeidsoperasjoner enkeltvis eller samlet.
I forhold til «LPG lastearm» er det ikke foretatt en helhetlig risikovurdering av laste anlegget og de maskiner som der er i bruk. Lastearm vil komme inn under kravene i Forskrift om maskiner og har derfor krav til CE merking og dertil utarbeidelse av bruker og vedlikeholds manualer. Lastearmen er levert i 1999 til Mongstad. Etter leveringen er forskrifter oppgradert med henblikk på teknologisk utvikling. Ut fra intervjuer har vi fått forståelse om at det ikke er foretatt vurderinger av utstyret opp mot bruk og erfaringer, og eventuelt foretatt risikoreduserende tiltak dersom det er nødvendig.
Det vises til styringsforskriften § 23 om kontinuerlig forbedring.
«Dreiebenk» - område-risikovurderinger
Granskingen avdekket ikke manglende helhetlig risikovurderinger i verkstedet.
I forhold til verkstedet og «dreiebenk» fremkom det under intervju at det ikke er foretatt en helhetlig risikovurdering av verkstedsområdet. Her kan nevnes bruk av gamle dreiebenker, plassering av arbeidsplass for formann innerst bak dreiebenker slik at de som skal ha kontakt må gå forbi maskinparken. Videre brukes traverskran inne i verkstedet uten vernetiltak /avsperringer.
Dersom det er mulighet for at arbeidstakerne kan skades på grunn av fysisk kontakt med arbeidsutstyrets bevegelige deler, skal arbeidsutstyret utstyres med vern eller verneinnretninger som hindrer adgang til faresonene, eller som stanser de farlige delenes bevegelse før det gis adgang til faresonene.
Det vises til FUA §10-13 om fare i forbindelse med bevegelige deler.
Ellers framkommer også krav til område-risikovurderinger av:
Teknisk og operasjonell forskrift § 46 om tilrettelegging av arbeid
Styringsforskriften § 13 om arbeidsprosesser
Teknisk og operasjonell forskrift § 58 om vedlikehold
Hjemmel