Vedlikeholdsstyringssystemet
Beskrivelse
Vedlikeholdsstyringssystemene hadde mangler og feil opplysninger.
Begrunnelse
Star IPS (Prosafe):
Ved stikkprøvekontroll i vedlikeholdsstyringssystemet ble det observert feil kritikalitet og prioritet på sikkerhetskritisk utstyr. I noen tilfeller manglet også nødvendige opplysninger om kritikalitet og prioritet i arbeidsprogrammene. Som beskrevet i tilsynsrapporten fra september 2015, kan resultatene av disse manglene føre til at oversikter og rapportering av ikke utført vedlikehold («over due») blir mangelfullt, og av denne grunn ikke blir avviksbehandlet.
Fortsatt manglet en del utstyr tilfredsstillende merking, spesielt nytt og transportabelt utstyr og utstyr i søyler og kolonner.
Ytelseskrav for utstyr som var definert som barrierer var ikke innlagt i vedlikeholdsstyringssystemet.
Work Mate (KCA Deutag):
Dette vedlikeholdsstyringssystemet inneholdt ikke historiske data på tilfeldig valgte ventiler. Ventilene var merket med tag av papir.
Prioritet på arbeidsordrene var ikke innlagt i vedlikeholdssystemet. I tillegg manglet opplysninger om utsyr var definert som en barriere og ytelseskrav for var ikke innlagt i vedlikeholdsstyringssystemet.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. § 5 om barrierer, aktivitetsforskriften Kapittel IX om vedlikehold §§ 45-49 og innretningsforskriften § 10 om anlegg, systemer og utstyr (merking)
Vedlikehold
Beskrivelse
Mangelfullt vedlikehold av utstyr og mangelfullt vedlikeholdsprogram.
Begrunnelse
- Det ble observert mangelfullt vedlikehold på skumtanksystemet (AFFF) under helikopterdekk. Det ble observert sterkt korroderte ventiler, rør og lenser. I tillegg var isolasjon delvis ødelagt, varmekabler var løse og ikke festet til rørene og det ble observert en mindre lekkasje fra en flens.
- Det var ikke utført eller kunne dokumenteres forskriftsmessig testing eller rekalibrering av sikkhetskritiske overtrykksventiler (PSV). Noen av ventilene om bord var ikke blitt testet på nærmere 6 år.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf veiledningen tredje avsnitt bokstav a, jf. Innretningsforskriften § 34 om prosess-sikringssystem, jf. veiledningen som viser til ISO 10418
Oppfølging av andre deltakeres styringssystem
Beskrivelse
Manglende gjennomgang av konsekvensanalyser av KCA Deutags vedlikeholdsstyringssystem.
Begrunnelse
Vi fikk opplyst at det ikke var foretatt en kvalitetssjekk eller gjennomgang av konsekvensanalysene for å sette kritikalitet på utstyr som ligger til grunn som innspill i vedlikeholdsstyringssystemet.
Hjemmel
Preservering
Beskrivelse
Manglende selskapsspesifikk preserveringsprosedyre og mangelfull oppbevaring/ lagring av utstyr.
Begrunnelse
Selskapet har ikke utarbeidet egen preserveringsprosedyre som beskriver hvordan utstyr og systemer skal preserveres.
Reservedeler ble oppbevart og lagret på ulike plasser utenfor dedikert reservedelslager.
Ved gjennomgang av utstyr på reservedelslageret, ble det observert utstyr med brutt forpakning. Dette gjelder også gummiprodukter som gummipakninger, belger etc. Denne type utstyr ble oppbevart på og utenfor reservedelslageret. Slikt utstyr bør lagres etter leverandørenes anbefalinger, på dertil egnet sted under kontrollerte temperatur og lysforhold, for å unngå utilsiktet aldring.
Det ble også observert noen ventiler som lå uten beskyttelse og som ble eksponert for støv, slipestøv etc.
Hjemmel
System for trening av beredskapsorganisasjonen
Beskrivelse
Det er ikke etablert et system som sikrer gjennomføring trening for innsatslag og beredskapsledelse om bord.
Begrunnelse
Under intervjuer om bord, under oppstartsmøtet på land og i dokumentgjennomgang ble det avdekket at det enda ikke var etablert et system som tilfredsstiller regelverkskrav med hensyn på å sikre trening av beredskapsorganisasjonen om bord.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. aktivitetsforskriften § 23 om trening og øvelser
Sikring av løst utstyr
Beskrivelse
Det var manglende sikring av løst utstyr i uteområder og i enkelte rom.
Begrunnelse
Under befaring i uteområder ble det avdekket manglende ordninger for å sikre løst utstyr, som kunne forårsaket blokkering av rømningsveier ved en stabilitetshendelse. Utstyret stod slik plassert at både gul-merkede rømningsveger og dører kunne blokkeres:
- Kjemikalietanker utenfor sekkelageret
- Kjemikalietanker og andre beholdere, inne i sekkelageret
- Utstyr lagret i området under helikopterdekket
Utstyret i sekkelageret lå stablet i høyden og det antas at dette utstyret også kunne utgjøre en sikkerhetsrisiko i forbindelse med grov sjø.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. Sdir byggeforskriften 856/87 § 6 punkt 7.2
Blokkering og tildekking av gulmerkede rømningsveier
Beskrivelse
Det var hindre i rømningsveier.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble det avdekket følgende forhold relatert til hindringer i rømningsveier:
- Gulmerket rømningsvei til venstre ut fra sekkelager til åpent dekk ledet inn i blindvei. Det ble opplyst om at korrigering av dette var planlagt utført ved verftsopphold men ikke utført. Det var ikke satt opp midlertidig informasjonsskilt eller sperringer for å hindre at denne rømningsveien ble benyttet
- Kjemikalietanker utenfor sekkelager på åpent dekk dekket delvis de gulmerkede rømningsveiene
- Kontainere og annet utstyr var delvis plassert på gulmerkede rømningsveier på lastedekk og i uteområder
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. Sdir 2318/86 boligforskriften § 8 punkt 5 om hindringer i rømningsveier
Manglende skilting og merking
Beskrivelse
Manglende skilting og merking av rømningsveier i boremoduler.
Begrunnelse
Under befaring i boremodulene ble det avdekket følgende:
- Manglende informasjonsskilt inne i boremoduler
- Retningsskilt plassert på list under rekkverk slik at det ikke var synlig for personer som kommer opp trappene, og det eneste skiltet som kunne være synlig fra den retningen var bortgjemt bak midlertidig utstyr
- Ristverk på dekk og i trappeoppganger i boremoduler manglet gulmerking i rømningsveier
Det ble ikke verifisert at Prosafe hadde etablert en filosofi for merking og skilting, men i svarbrev etter tilsyn på byggeplass i Ølen har Prosafe svart med at de har utviklet en merking- og skiltingsfilosofi.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. Sdir 16/90 redningsforskriften § 8 om merking av rømningsveier
Manglende reserveluft på brannstasjoner
Beskrivelse
Det var manglende reserveluft på brannstasjoner.
Begrunnelse
Under befaring på brannstasjon 1 og 4 ble det avdekket at det ikke var reserveluft for røykdykkere i henhold til regelverkskrav. I brannstasjon 1 var det et sett reserveluft til hvert av røykdykkersettene, mens i brannstasjon 4 var det ingen reserveluft. Kravet til reserveluft utgjør i de fleste tilfeller ca. tre reserveluftflasker per røykdykkersett.
De øvrige brannstasjonene ble ikke vurdert under dette tilsynet.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. Sdir 84/227 brannforskriften § 13, punkt 2.1
Manglende selvlukkingsmekanisme for utvendig dør
Beskrivelse
Dør ut fra luftsluse ved sentralt kontrollrom var ikke selvlukkende.
Begrunnelse
På befaring ble det avdekket at ståldøren ut fra luftsluse fra sentralt kontrollrom ut på åpent dekk ikke var selvlukkende. Døren stod i åpen posisjon.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
jf. Sdir 84/227 brannforskriften § 19 punkt 24
Barrierestyring
Beskrivelse
System for barrierestyring var ikke implementert fullt ut i samsvar med egne beskrivelser.
Ytelseskravene var ikke ferdigstilt for alle aktuelle systemer.
Begrunnelse
System for barrierestyring er beskrevet i «Prosafe Barrier Philosophy», men var ikke fullt implementert i henhold til beskrivelsene. Det var gjennomført en identifisering av ca. 6000 komponenter som var definert som barriereelementer eller «Safety Critical Elements» (SCE). Eksempler på arbeid som var utestående:
- «Written Scheme of assurance and verification» og alle tilhørende ytelsesstadardene var ikke utarbeidet. Det ble informert om at det pågikk arbeid med ytelsesstanarder for ESD systemet, Ex-utstyr og lavtrykk boreslam (LP Mud) system.
- Det var ikke vurdert om noen alle de gamle ytelsesstandardene måtte oppdateres etter modifikasjonene som var gjennomført i Ølen, eksempelvis HVAC.
- Registrering av alle barriereelementer og implementering av relevante ytelseskrav i vedlikeholdssystemet STAR var ikke gjennomført.
- Operasjonelle og organisatoriske barriereelementer var ikke kartlagt på en systematisk måte. Det ble i denne forbindelse vist til pågående arbeid i Ptil med plan om oppdatering av barrierenotatet innen utgangen av 2016.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
første ledd, jf § 5 om barrierer.
Oppfølging av avvik
Beskrivelse
Prosessen knyttet til oppfølging av avvik var mangelfull.
Begrunnelse
Tilbakemeldingen fra selskapet på vår rapport etter utført tilsyn på verft i Ølen, september 2015, ga en status med lukkedatoer på avvik og forbedringspunkter. Dette tilsynet avdekket at en del av de påviste avvik og forbedringspunkter fortsatt ikke var utbedret. Følgende forhold kom fram under intervjuer og i dokumentgjennomgang:
- Informasjon i avvikshåndteringssystemet beskrev ikke korrektive tiltak fram til lukkedato for avvik
- Avvik har blitt lukket uten at de har blitt fulgt opp, bl.a. punkt 5.3.1 i denne rapport
- Frister for lukking av avvik har blitt overskredet uten dokumentasjon som viser vurdering av risiko eller tiltak for å kompensere for manglende ivaretakelse av regelverks- eller internkrav
- Mangelfull involvering av arbeidstakerrepresentanter i håndteringen av avvik
Ovennevnte gjelder følgende avvik identifisert tidligere i denne rapporten, dvs.:
- 5.1.1 om vedlikeholdsstyringssystem
- 5.1.2 om vedlikehold
- 5.1.4 om preservering
- 5.3.1 om system for styring av trening
- 5.3.4 om merking og skilting
- 5.5.1 om barrierestyring
Hjemmel