Samlet oversikt over risiko
Beskrivelse
Mangelfull systematikk i vurdering av samlet risiko.
Begrunnelse
Gjennom presentasjoner, samtaler og innblikk i selskapets styringssystem fikk vi overblikk over Essos system, rutiner og praksis for identifisering, vurdering og håndtering av HMS-risiko. Roller og ansvar virker klart beskrevet og forstått. Ulike faste møtearenaer har HMS-risiko på agendaen. Det gjennomføres blant annet kvartalsmøter med gjennomgang av totalt risikobilde for anlegget der sentrale beslutningstakere og fagekspertise er faste deltakere. I forkant av kvartalsmøtene samles nye identifiserte risikoer fra ulike kilder (fra risikoanalyser og MOCer (Management of Change)). I møtet blir nye og fjernede risikoer diskutert og vurdert sammen med regional ledelse. Risikomatrisen som benyttes virker å inkludere/ta høyde for elementer av usikkerhet. Kvartalsgjennomgangene resulterer blant annet i beslutninger om prioritert rekkefølge på tiltak, prosjekter, etc.
Kvartalsmøtet synes bemannet med tilstrekkelig kompetanse og fagekspertise til å kunne vurdere samlet risiko per område og for hele anlegget, inkludert gjensidig påvirkning mellom ulike risikoer, etc. Gjennom intervjuer kom det fram at fokuset i kvartalsmøtet hovedsakelig var rettet mot antall risikoer tilført/fjernet per område på risikomatrisen fra sist møte, samt oppfølging av målsetningene for tilhørende tiltaksplan. Det ble opplyst at det ikke var et tema i møtet å diskutere/avklare om eksisterende risikoer ble påvirket av de nye risikoene som var identifisert siste kvartal. Det ble med andre ord ikke fanget opp om eksisterende risikoanalyser med tilhørende kompenserende tiltak burde gjennomgås på nytt i lys av de nye risikoene som var identifisert og analysert siden sist. I intervjuer kom det også fram at dette heller ikke var tema eller ansvar i forbindelse med innsamling av data og forberedelser til kvartalsmøtet.
På bakgrunn av presentasjoner og intervjuer er det uklart for oss om Esso gjennom eksisterende rutiner og praksis for å identifisere, vurdere og håndtere ulike HMS-risikoer sikrer at risiko holdes under kontroll både enkeltvis og samlet, herunder også vurderer om/hvordan ulike risikoer gjensidig kan påvirke hverandre og behovet for kompenserende tiltak.
Hjemmel
Erfaringsoverføring, SJA
Beskrivelse
Mangelfull systematisk erfaringsoverføring i fm planlegging av aktivitet som krever SJA
Begrunnelse
Gjennom samtaler kom det fram at tidligere gjennomført SJA benyttes som grunnlag ved planlegging av samme type jobb senere. Tidligere gjennomført SJA hentes fra arkiv og kvitteres ut med nye signaturer og nytt jobb/aktivitetsnummer. Det kom imidlertid fram at det ikke er etablert noe system for å fange opp erfaring og læring fra gjennomført jobb tilbake til arkivert SJA (den som hentes opp ved neste anledning). Etablert praksis og svakheten med manglende tilbakeføring av læring/erfaring ble bekreftet gjennom uavhengige samtaler med relevant fagpersonell.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Storulykkeforskriften § 7 nr 2 om systematisk arbeid
Samlet status for og oppfølging av vedlikehold
Beskrivelse
Mangler ved system for samlet vurdering av status for og oppfølging av vedlikehold
Begrunnelse
Styringen av vedlikeholdet ser ut til å fungere godt på Slagentangen. Ledelsesoppfølging synes å være ivaretatt, men vi stiller likevel spørsmål om oppfølging av og den samlede vurderingen av statusen for vedlikehold er tilfredsstillende.
Vi oppfattet at hver enkelt disiplin hadde god oversikt over sine egne systemer og risiko knyttet til de enkelte arbeidsordrene (AO). Etterslep behandles ved bruk av MOC, og disse blir gjennomgått i kvartalsvise møter jf. kapittel 5.2.1 om samlet oversikt over risiko. Vårt inntrykk er imidlertid at oppfølgingen av samlet status for vedlikehold er uoversiktlig.
Det brukes mange ulike systemer for styring av vedlikehold (eksempelvis SAP, excel-ark «SHE critical list», excel-ark «NØD-liste»). Ved stikkprøver fant vi blant annet at det ikke var fullstendig samsvar mellom totalt antall «tags» og klassifisering av utstyr i de ulike systemene.
Gjennom samtaler oppfattet vi at det var et sterkt eierskap til de mange ulike systemene på Slagentangen, men likevel observerte vi følgende ved stikkprøver og under befaring ute i anlegget:
- Utstyrsstrategiene er selskapets egne krav til vedlikeholdsstyring. Strategiene ligger imidlertid i forskjellige systemer. De generiske strategiene ligger i SAP, mens de spesifikke strategiene ligger i de ulike disiplinenes systemer. Det er uklart hvordan de ulike systemene kan danne grunnlag for en helhetlig vedlikeholdsstyring på Slagentangen.
- PSF 032 COV Fuel-gas: Ventilen var ikke merket i felt som sikkerhetskritisk, og lå ikke i SHE-liste, men var merket med ABC-indikator 1 (som betyr sikkerhetskritisk) i SAP.
- PFR 307 COV Fyrgass: Historikk på vedlikehold: Vi fikk ikke oversikt over arbeid som var utført på sikkerhetskritisk utstyr. Det kunne ikke dokumenteres i SAP at det var utført vedlikehold, men vedlikeholdshistorikken ligger i «NØD –liste».
Videre observerte vi:
- To ventiler på Batteri 23 manglet tag
- Antall AO (etterslep av FV og utestående av KV var ikke splittet) er 34 mens måltall er 25. Ingen av disse AOene var vurdert som sikkerhetskritisk.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Storulykkeforskriften § 5 om virksomhetens plikter, § 7 nr 2 om systematisk arbeid og Vedlegg III pkt 3.3 om driftskontroll