Kontinuerlig forbedring og læring etter hendelser
Beskrivelse
Utilstrekkelig styring i Statoil vedrørende kontinuerlig forbedring og læring etter hendelser.
Begrunnelse
Avvik og forbedringspunkter fra andre tilsynsaktiviteter gjennomført av Ptil er også identifisert igjen på Sleipner. Dette gjelder eksempelvis:
- oppfølging av sakkyndige kontroller
- forhold knyttet til inspeksjon og vedlikehold av ståltau
- kompetanse for inspeksjon og vedlikehold av ståltau
- tennkildekontroll
- mangelfull systematikk i trening og oppfølging av deltakelse på treningene
- skadestedsleder som ikke deltar på MOB-båt treninger, selv om denne er leder iht. beredskapsplan.
Dette er indikasjoner på et mangelfullt system for erfaringsdeling i Statoil.
I intervjuer fremkom det også at Statoil ikke i tilstrekkelig grad sikrer at funn og observasjoner fra Ptil sine rapporter blir videreformidlet til andre innretninger som opereres av Statoil.
Hjemmel
Vedlikehold av offshorekraner
Beskrivelse
Mangelfullt vedlikehold av offshorekranene.
Begrunnelse
Feilmodi som kan utgjøre en helse-, miljø- eller sikkerhetsrisiko, skal forebygges systematisk ved hjelp av et vedlikeholdsprogrammet.
Sakkyndig kontroll viser at det er mangelfullt vedlikehold av løfteutstyr. Det er avvik i forhold til produsentens vedlikeholdsmanual. Eksempler på dette er filterbytte, inspeksjon av ståltauskiver, slepe ring, tannforbindelser (spline) i gir, med videre. Statoil henviser i SAP at fremtidige endringer blir vurdert i forbindelse med planlagt oppgradering og RCM vedlikeholdsprogram. Det blir beskrevet i SAP at forholdet blir vurdert igjen ved neste års sakkyndig kontroll. Det er ikke beskrevet noe om eventuelt kompenserende tiltak frem til revidert vedlikeholdsprogram.
For kran på Sleipner R (1140-73-MA18), er det montert ståltau som ikke er beskrevet av produsent.
Det er initiert flere SAP M5 (FV - Request). Saksbehandlingen er ifølge informasjon treg på grunn av kapasitet.
Omfanget av funn etter årlig sakkyndig kontroll setter spørsmål ved om det er tilstrekkelig forebyggende vedlikehold av offshorekranene.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Mangler ved overvåking av ytelse og teknisk tilstand.
Begrunnelse
Sakkyndig virksomhet skal verifisere løfteutstyrets tekniske sikkerhet og derved fungere som en ekstra sikkerhetsbarriere.
Verifikasjon avdekte mangler med:
- sikkerhetsvurdering av offshore kranene
- formell oppfølging av kompenserende tiltak etter sakkyndig kontroll
- mangelfull kapasitet
Sikkerhetsvurdering av offshore kranene
Det er identifisert mange funn etter årlig sakkyndig kontroll av offshorekranene. I forbindelse med gjennomgang av årlige rapporter er det indentifisert forholdsvis mange RC-punkter. Funn etter årlig kontroll, som eksempelvis manglende vedlikehold, blir henvist til fremtidige prosjekter, «Plant Integrity» prosjektet og RCM.
Det er ikke dokumentert at det er gjort noen sikkerhetsvurdering av offshorekranene knyttet til mangelfullt vedlikeholdsprogram og om det er tilstrekkelig kompetanse eller systemer for å kunne avdekke feil og mangler før årlig sakkyndig kontroll.
Formell oppfølging av kompenserende tiltak etter sakkyndig kontroll
Midlertidige tiltak etter årlig kontroll er ifølge informasjon ofte basert på korrespondanse på e-poster. Det blir i flere tilfeller ikke laget egne tasker i SAP. Dette kan medføre at informasjon kan gå tapt og/eller at nødvendige tiltak ikke blir fulgt opp.
Mangelfull kapasitet
Den ansvarlige skal sikre tilstrekkelig bemanning og kompetanse i alle faser av virksomheten. Det har fremkommet i intervjuer at offshore-organisasjonen får for liten faglig støtte og involvering fra sakkyndig virksomhet. Det ble også opplyst at det i faglig støtte fra land ble benyttet innleid personell uten beslutningsmyndighet. Teknisk systemansvarlig hos anleggs integritet (AI) er på opplæring. AI benytter delvis sakkyndig kompetanse fra et annet driftsområde.
Hjemmel
Varmepåvirkning - offshorekraner
Beskrivelse
Offshorekran en, to og tre på Sleipner A er utsatt for varmepåvirkning fra eksosrør.
Begrunnelse
Varmepåkjenningen har ført til smelting av ståltausmøring (grease). Det var synlig grease fra ståltauene på kranbommene. Kran nummer 2 og 3 på Sleipner A er plassert nærme eksosutslipp. Kran nummer 3 ligger nærme eksosutslipp når bommen er lagt i bomkrybben.
Ved MOB-båt håndtering kommer kranenes ståltau nærme varmekildene. Bildet under viser posisjon til ståltau for kran og forløper til MOB-båt før den heises opp.
Bilde 1. Posisjon ståltau kran ved løft av MOB-båt
Det er ikke montert temperaturmåler i kranbommene i kran 1 og 2 på Sleipner A og Sleipner T. Det ble ikke vist til noen målinger av temperaturer som bom og ståltau hadde blitt utsatt for.
Det er opplyst i intervju at det er skrevet flere notifikasjoner for installasjon av temperaturfølere og beskyttelse.
Hjemmel
Tennkildekontroll - offshorekraner
Beskrivelse
Tennkildekontroll dieselmotorer – høy eksostemperatur.
Begrunnelse
Anlegg, systemer og utstyr skal utformes robust og på enklest mulig måte.
Sleipner innretningen prosesserer hydrokarboner og er et viktig knutepunkt for eksport. En eventuell lekkasje kan medføre til en gassky.
Dieselmotorene på offshorekranene har eksoskanaler uten kjøling. En flens er også uten isolasjon. Dette kan være en mulig tennkilde. Dieselmotorene er ikke utstyrt med noen form for kjøling av manifold og turbo. Overflatetemperaturene på disse enhetene vil kunne stige for en periode etter stans av motor.
Manglende tennkildekontroll er også tatt opp i NOV Gapanalyse dokument 92280123, revisjon 1 for gjennomgang. Her blir det vist til at det er flere uheldige løsninger som øker sannsynligheten for at det kan komme gass inn i maskinhus.
Statoil har også egne krav til tennkildekontroll i TR 1055 og TR1727.
Hjemmel
Vedlikehold av ståltau
Beskrivelse
Mangelfullt vedlikehold av ståltau.
Begrunnelse
Ståltauene på offshorekranene var relativt nye og det synes som det var tilstrekkelig med smøring. Det fremkom av verifikasjon at det ikke utføres egen smøring av ståltau. Flere av kranene er plassert nær varmekilder som tørker ut ståltauet. I tillegg er det avgasser som gir tæring av ståltauene.
Selv om intervallet for utskifting av ståltau er endret til to årlig, kan dette bidra til en vesentlig og raskere degradering av ståltauet som en følge av varmepåvirkning, gasser (svovel), salt og fuktighet.
Hjemmel
Kompetanse – ståltauinspeksjon
Beskrivelse
Mangelfull kompetanse for inspeksjon av ståltau.
Begrunnelse
Kranførerne som opererer offshorekranene og som har førstelinje kontroll og vedlikehold, kunne ikke fremlegge dokumentasjon på at de har fått opplæringen innen vedlikehold og inspeksjon av ståltau. Det ble opplyst om at det kun var gitt en overordnet informasjon etter hendelsen på Statfjord A den 15.9.2012.
Hjemmel
Kapasitet i stilling Fagansvarlig (FA) logistikk
Beskrivelse
Tilrettelegging av arbeidet til FA logistikk.
Begrunnelse
FA logistikk har rollen som både operasjonelt ansvarlig og teknisk ansvarlig. FA har et stort område med mange offshorekraner og annet løfteutstyr. Det fremkom i intervjuer at arbeidsområdet er for stort. Offshorekranene er eldre og det er mye teknisk oppfølging av disse. I tillegg er det utfordringer med hensyn til planlagte operasjoner innen materialhåndtering. I følge informasjon har mange arbeidsordre ikke «tasker» for logistikk/materialhåndtering. Det blir brukt mye tid på å koordinere i ettertid.
I intervju ble påpekt at det er utilstrekkelig faglig støtte fra AI og sakkyndig virksomhet med den arbeidsbelastningen de har. Resultatet er at en ikke i tilstrekkelig grad får utøvet rollene og får for liten tid til å være ute i felten.
Hjemmel
Trening av beredskapspersonell
Beskrivelse
Om bord på Sleipner er det er en mangelfull systematikk i trening av skadestedsleder og MOB-båt innsatslag.
Begrunnelse
Under intervju offshore kom det frem at:
- flere personer i MOB-båt laget ikke har gjennomført alle modultreningene.
- ledende personell ikke har et system for å følge opp og sikre at modultreningene blir gjennomført, også i ettertid. Modultreningene til innsatslagene er et kompenserende tiltak for trening/samtrening på land.
- Skadestedsleder deltar ikke på MOB-båt treninger.
Om bord på Sleipner ble det henvist til EPTS, som de mener skal ivareta nevnte forhold. Tilsynet kunne ikke se at det er beskrevet noe om eventuelt kompenserende tiltak frem til evt. EPTS blir implementert i sin helhet på Sleipner.
Hjemmel