Analyser
Beskrivelse
Relevant personell med beredskapsfunksjoner ombord hadde manglende kunnskap om relevante deler av beredskapsanalysen for RGVI eller analysen utført for aktivitetene på 2/4-Alpha. Det var også mangler i selve beredskapsanalysen relatert til beskrivelse av barriereelementer og tilhørende ytelseskrav.
Begrunnelse
I forbindelse med dokumentgjennomgang og intervjuer ble det avdekket følgende:
- Det var manglende kjennskap til beredskapsanalysen, inkludert ytelseskrav blant relevant personell ombord, f.eks. medlemmene i innsatslag.
- Rowan har ikke etablert krav til hvem som skal delta i analyser, slik som beredskapsanalyser. Det var lav deltakelse av operasjonelt personell i beredskapsanalysen for Rowan Gorilla.
- Beredskapsanalysen var ikke grundig i gjennomgangen av barriereelementer og tilhørende ytelsespåvirkende faktorer. F.eks. i DFU 14 «Skip på kollisjonskurs» var det ikke klart hvilke krav som skulle settes til barrieren «deteksjon» og tilhørende ytelsespåvirkende krav. Beredskapsanalysen var heller ikke oppdatert etter at nye redningsmidler var installert om bord.
- Analysen vurderer ikke om det er behov for en alternativ beredskapssentral utenfor boligkvarteret ved brann i boligkvarter. Det er heller ikke lagt til rette for å bruke et annet rom utenfor boligkvarteret dersom begge beredskapssentralene i boligkvarter blir rammet av brann eller røykutvikling.
Hjemmel
Øvelser
Beskrivelse
Det var mangler ved systemet for gjennomføring og oppfølging av øvelser.
Begrunnelse
Ytelseskrav var lite brukt i forbindelse med å måle de forskjellige innsatslag og beredskapsledelses rolle som barrierer i håndteringen av fare- og ulykkessituasjoner. Det var også sviktende systematikk for å følge opp forbedringstiltak i beredskapsorganisasjonen, identifisert gjennom øvelser.
Gjennom intervjuer, dokumentgjennomgang og gjennom observasjon av øvelse om bord ble det avdekket følgende:
- Ytelseskrav ble i begrenset grad fulgt opp i øvelsesrapportene etter gjennomførte plattformøvelser. Ytelseskrav er beskrevet i et vedlegg til beredskapsmanualen, men er ikke systematisk fulgt opp. Konsekvenser blir at systemet ikke fanger opp god eller dårlig effektivitet av beredskapsorganisasjonens forskjellige roller som operasjonelle barriereelement.
- Det er en rubrikk i øvelsesrapporten for å ivareta forbedringspunkter, men systemet er ikke tilrettelagt for å ivareta systematisk oppfølging av eventuelle funn etter øvelsene.
Hjemmel
Sikring av inventar og løst utsyr
Beskrivelse
Inventar og løst utstyr var ikke sikret i tilstrekkelig grad.
Begrunnelse
Ved befaring om bord ble det avdekket manglende sikring av løst utstyr og inventar, som kan blokkere rømningsveier eller skade personell. Kjemikalietanker, sneller med ståltau og kontainere ble observert usikret både innvendig og på dekk. Kravene til sikring gjelder også for en jack-up i operasjon fordi storulykkesituasjoner som feil i jekkesystem, skipskollisjon, utvasking under «spud-cans» , grunn-gass utblåsning og gjennomslag av plattformbein gjennom havbunn kan føre til krengning med påfølgende behov for evakuering av innretningen.
Hjemmel
Mangler ved system for å sikre kompetanse til nytt personell om bord
Beskrivelse
Det var mangler ved system for å sikre kompetanse til nytt personell om bord.
Begrunnelse
Ved dokumentgjennomgang om bord og intervjuer ble det avdekket at «buddy list» og «on the job training listen» ikke inneholdt referanser til dokumentasjon som sikret kvalitet i den treningen som ble utført, f.eks. sjekklister og referanse til relevante manualer og dokumentasjon for opplæringen.
Hjemmel
Krav til kompetanse ved utførelse av arbeidsoperasjoner
Beskrivelse
Indikasjon på at krav til kompetanse blant dekkspersonell i forbindelse med utførelse av arbeidsoperasjoner ikke ble oppfylt.
Begrunnelse
I intervjuer om bord ble det opplyst at Rowan hadde fjernet kravet til at alle deltakere i en arbeidsprosess skulle ha sertifikater. Det ble opplyst at Rowan nylig hadde satt krav om at det kun var én av de som var med en arbeidsoperasjon som skulle sertifiseres, mot tidligere alle involverte. Som eksempel ble det nevnt løfte operasjoner og håndtering av last av og på dekk.
Hjemmel
Manglende rutiner for klargjøring av innsatslag
Beskrivelse
Manglende prosedyre for klargjøring av innsatslag.
Begrunnelse
I intervjuer ble det avdekket at det ikke fantes en prosedyre som sikret at medlemmene i brannlaget sjekket og klargjorde utstyr i de forskjellige brannstasjonene om bord når den enkelte påbegynte sitt skift om bord. Dette begrenser muligheten til bidra til en effektiv håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.
Hjemmel
Manuelle ventiler i borevæskeanlegget
Beskrivelse
Utstrakt bruk av manuelle ventiler i det aktive borevæskeanlegget.
Begrunnelse
Under befaring i området for behandling av borevæske ble det observert at ventiler som ofte opereres ikke kunne fjernopereres fra slamkontrollrom (manuelle ventiler). Noen ventiler (blandesystem) var fjernopererte, men hadde ikke posisjonsindikator («read back») på operatørpanelet.
Tilsvarende observasjon ble gjort i tilsyn utført om bord 17.-18.6.2014 (avsnitt 5.3.4 i Ptil rapport datert 3.7.2014, ref. ephorte 2013/1081). Ifølge Rowans svar på tilsynsrapporten skulle det opprettes en endring- og avviksforespørsel internt for å vurdere utbedringer i anlegget.
Hjemmel
Fylling av luftflasker til røykdykkere
Beskrivelse
Kompressor for fylling av røykdykkerflasker var plassert i et rom uten tilgang til ren luft.
Begrunnelse
På befaring på innretningen ble det avdekket at kompressoren for fylling av røykdykkerflasker var plassert i samme rom som nødgenerator. Nødgeneratorrommet hadde en lukt av fordampet olje.
Hjemmel