Barrierestrategi og ytelsesstandarder
Beskrivelse
En systematisk etablering og utvikling av riggspesifikk barrierestrategi og ytelsesstandarder gjennom hele prosjektfasen manglet.
Begrunnelse
- Selskapets system for barrierestyring var ikke fullt ut implementert i prosjektet. Eksempelvis var det ikke på en systematisk måte utarbeidet og oppdatert et barriereregister. Ytelsesstandarder var ikke utarbeidet for nytt utstyr og for eksisterende systemer var kravene utarbeidet i 2012 og ikke oppdatert i prosjektfasen.
- Dokument "Barrier Philosophy " fra April 2015 ble fremlagt. Enkelte forbedringspunkter ble diskutert for å gjøre den mer spesifikk på enkelte områder. Filosofien anga prosedyrer som operasjonelle barrierer. I Ptils barrierenotat er de operasjonelle barriereelementene angitt som de konkrete handlingene og oppgavene som blir utført og hvor en kan stille ytelseskrav. Prosedyrer og rutiner hvor dette står beskrevet er definert som ytelsespåvirkende forhold.
- Vi mottok i mai 2015 informasjon fra Prosafe om at innen 1.7.2015 skulle en ny “Barrier Management Procedure” utarbeides for å knytte sammen barriere-filosofi dokumentet og forskjellige andre former for barriereovervåking. Dokumentet var enda ikke tilgjengelig.
- Det ble informert om at barriereanalyser i form av “bow tie” og identifikasjon av sikkerhetskritiske barriereelementer (SCE) var utført for både nytt og eksisterende utstyr. Resultatet av arbeidet var sendt på intern høring før utarbeidelse av riggspesifikt barriereregister.
- Identifisering av barriereelementer og implementering av ytelseskrav i vedlikeholdsstyringssystemet STAR var ikke fullført.
- En verifikasjon av en foreløpig utgave av prosedyren for systemutprøving av «Deluge and Fire water» dokument 81-CP10 viste ikke de aktuelle ytelseskravene og hvordan disse skulle testes.
Hjemmel
Vedlikeholdsstyring
Beskrivelse
Vedlikeholdsstyringssystemet manglet nødvendige opplysninger og inneholdt en del feil informasjon. Systemet var ikke operativt når det gjelder nytt utstyr om bord (CMM Work Mate).
Begrunnelse
Under aktiviteten gjorde vi noen stikkprøvekontroller på sikkerhetskritisk utstyr og barrierer. Dette avdekket at kritikalitet var feil eller ikke var innlagt i systemet. Av denne grunn fikk
Arbeidsprogrammene feil eller for lav prioritet. Dette vil resultere i at oversikter og rapportering av ikke utført vedlikehold («overdue») blir for lavt og at det av samme grunn ikke trenger å bli formelt behandlet i henhold til selskapets avvikshåndteringssystem.
Arbeidsbeskrivelsene på hvordan vedlikehold og testing av sikkerhetskritisk utstyr skulle utføres var mangelfull.
En del «gammelt» utstyr manglet fysisk merking (tag) og i tillegg var merkingen på et overordnet nivå (kun hovedkomponent hadde tag). Noe utstyr var merket i felt men var ikke sporbart i systemet (f.eks. Quick Closing Valves/Panels).
Noen tag var vanskelige eller umulige å lese grunnet avstand/ skriftstørrelse eller at disse lå skjult under rister/ bak annet utstyr.
Nødvendige analyser for å sette kritikalitet på nytt utstyr (system 300) var ikke utført og arbeidsprogrammer var ikke utarbeidet.
Hjemmel
Testing og rekalibrering av sikkerhetsventiler (PSV)
Beskrivelse
Det blir ikke utført minimum årlig testing av sikkerhetsventiler.
Begrunnelse
Det ble registrert at testintervallene på overtrykksventiler (PSVer) var fra 1 til 5 år.
Hjemmel
Preservering
Beskrivelse
Manglende preserveringsprosedyre og mangelfull preservering av utstyr.
Begrunnelse
Det kunne ikke fremlegges egen selskapsprosedyre for preservering av utstyr. Utstyr som gummipakninger, viftereimer o.l. var mangelfullt lagret om bord på innretningen.
Hjemmel
Aktivering av brannslokkesystemer
Beskrivelse
Det var ikke automatisk aktivering av brannslokkesystemer i rom med høy brannrisiko.
Begrunnelse
Krav fra Sdir som trådte i kraft fra 1.1.2015 innebærer at slokkesystemer i maskinrom og andre rom med høy brannrisiko skal utløses automatisk ved brann. I tillegg skal de kunne utløses manuelt. Dette kravet var ikke implementert for maskinrommet hvor det var installert en ny hovedgenerator.
Nye brannslokkesystemer var generelt planlagt for manuell aktivering. Det var ikke vurdert om disse burde utløses automatisk for å redusere risikoen ytterligere.
Hjemmel
Nødavstengningssystemet (ESD)
Beskrivelse
ESD-hierarkiet som var benyttet samsvarte ikke fullt ut med kravene. Det fremgikk ikke av mottatt dokumentasjon om Sdirs brannforskrift var benyttet som designgrunnlag.
Begrunnelse
- Det fremgikk ikke av ESD filosofi at Sdirs brannforskrift § 26 om nødavstengning var lagt til grunn som basis ved design av nytt system selv om selskapet legger til grunn at rammeforskriften § 3 og maritimt regelverk skal benyttes.
- ESD systemet var designet med et hierarki tilsvarende som Oseberg Øst, dvs. ESD 2 var definert som laveste nivå. Det fremgikk av dokumentet at dette også bygget på klasseselskapets anbefalinger for at systemet skal bli mest mulig likt Oseberg Øst.
- Høyeste ESD nivå (ESD 0) var definert som «abandon vessel». Noen systemer ble ikke koblet ut etter manuell aktivering av dette nivået. Bakgrunnen for dette fremgikk ikke av dokumentet.
- Eksempler på andre forhold i Sdirs brannforskrift hvor det ikke tydelig fremgår i ESD filosofi eller ESD hierarchy om kravet er ivaretatt
o Nedstendning av ventilasjon til boligkvarteret ved lavnivå gassdeteksjon
o Nedstengning av ventilasjonen til maskinrommet ved lavnivå gasskonsentrasjon
o Gassdetektorer i forbrenningsluftinntak til hoved- og nødgenerator skal gi alarm og ikke stenge ned generatorene.
Hjemmel
Risiko- og beredskapsanalyser
Beskrivelse
Mangler ved gjennomføring og oppfølging av risiko- og beredskapsanalyse i forbindelse med TSV-prosjekt.
Begrunnelse
Gjennom samtaler kom det frem at det var lite kunnskap på innretningen om beredskaps-analysen og ytelseskravene relatert til beredskapsmessige forhold. F.eks. hadde ikke flere av medlemmene i beredskapsledelsen og innsatslagene fått en nyansert og helhetlig fremstilling av beredskapsanalyser og resultatene derfra.
I tillegg kunne det ikke fremlegges dokumentasjon på risikovurderinger i bruken av pneumatiske skyvedører om bord, f.eks. vurderinger av funksjonalitet av disse dørene i forbindelse med stabilitetshendelser. Disse dørene er plassert i evakueringsveiene.
Risiko- og beredskapsanalysen for TSV-prosjektet var utført av en konsulent uten direkte involvering av driftspersonell, som f.eks. medlemmer i beredskapsledelsen og innsatslag. Involveringen av driftspersonell i disse analysene skjedde ved at utkast til analyserapporter ble sendt driftspersonell i form av høringsrunder. Normalt vil slike analyser gjennomføres ved arbeidsmøter, der blant annet driftspersonell og kompetent personell deltar på selve gjennomføringen av risiko- og beredskapsanalyser.
Hjemmel
System for trening og øvelser
Beskrivelse
Mangler ved system for trening av beredskapsorganisasjonen ombord og oppfølging av beredskapsøvelser.
Begrunnelse
Gjennom samtaler og dokumentgjennomgang kom det frem at systemet for trening av innsatslag om bord ikke skilte mellom hva som var trening og hva som var øvelser.
Det ble identifisert mangler i systemet som styrte gjennomføringen av trening for beredskapsledelse og innsatslag:
- ansvarlig for gjennomføring av trening
- mål med og innhold i treningssesjoner og relevant ytelseskrav
- når treningen er planlagt og for hvem
- deltakelse og forfall
- avvik til planlagte innholdet og deltakelse, kriterier for repetisjon
- oppfølgingstiltak og lærepunkter og system for å overføre disse mellom skift
Hjemmel
Hinder for fri-flyt arrangement for flåter
Beskrivelse
Det var hindringer over flåtestasjonene som sikret fri-flytt arrangement for flåtene.
Begrunnelse
Under befaringer på innretningen ble det observert at flåtestasjonene var plassert under styrbord og babord kraner. Slik kranbommene var plassert, kunne de hindre at kravene til fri-flyt arrangement ble oppfylt. Tilsvarende ble avdekket på Safe Boreas 25.-27.11.2014 (ref. 2014/976, punkt 5.1.3).
Hjemmel
Evakueringsveier
Beskrivelse
Manglende skilting og merking av evakueringsveier samt ikke etablert evakueringsvei forbi lastedekk.
Begrunnelse
På befaring i uteområdene om bord ble det observert følgende:
- Det var mye utestående arbeid innen skilting og merking av evakueringsveier og evakueringsmidler. Prosafe hadde ikke etablert filosofi som kunne gi føringer i arbeidet med merking og skilting for å sikre at de funksjonelle kravene i regelverket ble møtt.
- Det var ikke etablert evakueringsvei inkludert beskyttelse forbi lastedekket.
Hjemmel