Kontinuerlig forbedring - risikoakseptkriterier
Beskrivelse
BP har definert et risikoakseptkriterium som i liten grad bidrar til kontinuerlig forbedring.
Begrunnelse
Regelverkets normative referanse for risikoanalyse er NORSOK Z-013, og beskriver dermed forskriftens forventninger til et minimumsnivå. NORSOK Z-013 beskriver at risikoakseptkriterier bør være på et nivå med rimelig balanse mellom ambisjon for kontinuerlig forbedring, definerte sikkerhetsmål og teknologisk forbedring på den ene siden, og hva som er realistisk å oppnå på den andre siden.
BP har satt som risikoakseptkriterium at beregnet GIR skal være lavere enn 1E-3. I lys av oppnåelig risikonivå bidrar dette kriteriet i liten grad til kontinuerlig forbedring. Kriteriet er også vesentlig høyere enn det som brukes av sammenlignbare operatører.
Våre kommentarer til valg av akseptkriterie henger også sammen med observasjonen av selskapets manglende systematikk for håndtering av usikkerheter: Et estimert risikonivå vil ha betydelige usikkerheter, og når man ikke har systematikk for håndtering av usikkerheter samtidig som kriteriet er romslig, så anser vi dette som et klart forbedringspunkt.
Hjemmel
Risikomatriser
Beskrivelse
BP sine risikomatriser har mangler når det gjelder å gi et nyansert og mest mulig helhetlig bilde av risikoen.
Begrunnelse
I BPs styringssystemer framstår risikomatriser som et sentralt verktøy.
Vi observerer at flere versjoner av risikomatriser er i bruk, uten at det er klart for oss når de forskjellige versjonene skal brukes.
Tilsynsrapportens delkapittel 5.1.1 gjelder også for bruken av risikomatriser. Dette tas i minst mulig grad opp på nytt her. Derimot tas spesifikke problemer forbundet med risikomatrisene opp her.
Utfordringen er å finne en god balanse mellom en forenklet framstilling av risiko, og kravene i regelverket om å gi et godt nok beslutningsunderlag for å ivareta helse, miljø og sikkerhet.
For det første benyttes det en slags logaritmisk skala, som utfordrer den visuelle forståelsen av at for eksempel et tiltak som reduserer risiko for en aktivitet fra celle 9 til 8 vil gi en større effekt enn et tiltak som reduserer risiko fra celle 8 til celle 7.
For det andre brukes det et "risikopoeng"-system. En slik poengskala kan, med referanse til delkapittel 5.1.1 ovenfor, gi en noe skjev framstilling av risikoen: Det vil være en forenkling å uttrykke risikoen som et matematisk produkt av sannsynligheter og konsekvenser. Men en slik poeng-skala tar denne forenklingen enda et steg videre, og man vil da kunne stille seg spørsmål om hvorvidt man vil klare å ha en framstilling av risiko som er et godt nok beslutningsunderlag.
For det tredje hadde matrisen få andre eksplisitte hjelpemidler for å sammenligne aktiviteter, annet enn å benytte "risikopoengene" som matrisen produserer. Som et eksempel kan man se for seg at en aktivitet er velkjent og anses som rutine, og gir 9 "risikopoeng". En annen aktivitet kan være mindre velkjent, og det anses vanskelig å vurdere risikonivået. La oss tenke oss at denne aktiviteten også gis 9 risikopoeng. Eksempelet illustrerer at risiko forbundet med disse to aktivitetene kan vurderes forskjellig hvis det eksisterer en eksplisitt metode for å vurdere kunnskapsstyrke, som del av risikomatrisen.
For det fjerde er det ingen klare regler for "normalisering" av risikoen. En totalrisikoanalyse vil kunne normalisere risikoen, for eksempel ved at alle aktivitetene sammenlignes på GIR-skalaen. Men et enkelt eksempel viser utfordringen med risikomatriser: La oss si at det skal uføres 100 løft, og at aktiviteten plasseres i celle 7 (blå). Men la oss videre si at 50 av løftene utføres dag 1, mens de neste løftene utføres dag 2. Da går det an å dele aktiviteten opp i to aktiviteter i risikomatrisen, og plutselig vil løftene på dag 1 ha halvert ulykkessannsynlighet slik at man kan ende opp i celle 6 (hvit). Tilsvarende kan gjøres for dag 2. Risikoen er trolig den samme (i utgangspunktet blå), men fordi man har analysert det som to forskjellige dager, så er plutselig risikoen hvit. I de fleste tilfeller vil nok ikke dette skje, men det er åpenbart en utfordring at det er så mye enklere å sjonglere med tallene enn hvis det hadde eksistert en normaliserings-metode.
For det femte benyttes i enkelte matriser fargene rødt, gult og grønt i risikomatrisene. Det gir sterke assosiasjoner til trafikklys, og kan gi inntrykk av sterke nyanser mellom gule og røde celler, mens de ovennevnte punktene illustrerer at det ikke nødvendigvis er et klart skille mellom risikoscoren i røde og gule celler.
En siste observasjon er at risikomatrisene som benyttes for eksempel ved utarbeidelse av SiKAP har sannsynligheter som ikke forklares. Det vil ikke være åpenbart for brukerne om sannsynligheten er en «årlig sannsynlighet», «sannsynlighet per operasjon», «sannsynlighet for summen av operasjonene». Dermed er det mulig at risikobildet som presenteres har en stor grad av tilfeldighet.
Diskusjonen ovenfor, sammen med delkapittel 5.1.1 viser at overforenklede risikomatriser er en utfordring.
Hjemmel
Manglende effektivitet i vedlikeholdsstyring
Beskrivelse
Det er mangler i rutinene for registrering av ytelse og teknisk tilstand i forbindelse med testing og vedlikehold av utstyr.
Begrunnelse
Under presentasjonene ble det påpekt at vedlikeholdsrutinene inneholder veiledning til bruk av feilkoder. En gjennomgang av rutinene for vedlikehold av ventiler avdekket at dette ikke var tilfelle for denne utstyrsgruppen.
BP informerte om at det var oppdaget feil med pneumatiske solenoider for kritiske ventiler (ESV/BV/XV). En gjennomgang av vedlikeholdsrapportene for disse, avdekket noe variasjon i bruken av feilkoder. Det er grunn til å anta at en mer systematisk rapportering kunne resultert i at feiltilstanden ville blitt avdekket flere måneder tidligere.
Hjemmel
Bemanning kontrollrom
Beskrivelse
Ulik oppfatning av forutsetninger for endring av bemanning knyttet til kontrollrom.
Begrunnelse
Vi ble informert om at det er definert en midlertidig stilling som i tillegg til å administrere arbeidsordre, arbeidstillatelser mm. også skal fungere som reserve for kontrollrom ved behov som følge av utfordringer ved alarmsystemet. Denne stillingen er nå i ferd med å bli en ren kontorjobb, dvs. at personen ikke vil være tilgjengelig for å avlaste kontrollrommet. Denne endringen vil skje selv om arbeidet med å utbedre alarmsystemet ikke er ferdigstilt. Gjennom samtaler og presentasjoner kom det fram at det er ulike oppfatninger i hvilken grad denne stillingen er et kompenserende tiltak for situasjonen i kontrollrommet.
Hjemmel