Risiko og barrierestyring
Beskrivelse
Det var ikke etablert tilstrekkelige riggspesifikke strategier og ytelseskrav for å ivareta regelverkets krav til risiko- og barrierestyring.
Begrunnelse
- Det ble informert om at det var gjennomført 3 faser av prosessen for å etablere system for risiko- og barrierestyring. Fase 4 for å etablere system for registrering og overvåking av tilstanden til utstyr samt system for oppfølging og videreformidling av tilstandsdata var ikke implementert.
- "Barriere test form" i vedlikeholdssystemet fungerte ikke for å kunne overvåke tilstanden på utstyret. Det ble informert om at det pågikk arbeid for å korrigere denne feilen i systemet.
- "Bow-tie" diagrammer var utarbeidet for potensielle storulykkeshendelser og ble benyttet som grunnlag for identifisering av barrierer og ytelseskrav. 16559 tag av totalt 20341 var i den forbindelse definert som barrierer. Andelen barrierer var svært høyt i forhold til andre innretninger og det ble stilt spørsmål om dette var i henhold til selskapets intensjon og filosofi. Kravene i styringsforskriften § 5 innebærer blant annet at det skal stilles krav til ytelse og overvåking for alle barrierer.
- Det var ikke definert hvordan "Bow-tie" var tenkt brukt eller oppdatert i driftsfasen. Mottatte diagrammer var ikke utarbeidet spesifikt for COSLPromoter.
- Ytelsesstandardene som ble verifisert var utarbeidet for COSLPioneer og forelå i revisjon "draft" eller var uten revisjonsangivelse. Mange av de angitte kravene var generelle og refererte eksempelvis til krav i NMD, Norsok, IMO eller DNV-OS:
o Spesifikke ytelseskrav fremkommer ikke i PS-ene, eks 1 time kapasitet for nødstrømsbatterier
o Noen PS-er har aksjoner som ikke var lukket
o Organisatoriske og operasjonelle ytelseskrav var mangelfulle.
- Ytterligere selskapsspesifikk e-læring for faste og tredjeparts ansatte samt ytterligere opplæring for ledere i 2. halvår 2014.
Hjemmel
Oppdatering av dokumentasjon
Beskrivelse
Ikke all dokumentasjon var oppdatert med siste gjeldende løsninger og med informasjon i henhold til praksis om bord.
Begrunnelse
- DSHA 08 ("Defined Situations of Hazards and Accidents") – bruk av CO2 system i sementrommet var angitt selv om dette ikke var tilfelle for COSLPromoter.
- Risikoanalysen (CORA Subreport5) – automatisk stenging av brennstofftilførsel til hovedmaskineri og vanntåke som blir utløst manuelt ved bekreftet brann var feil.
- Ref. avsnitt 5.2.2 angående mangler ved beredskapsmanualen.
Hjemmel
Beredskapsmanual
Beskrivelse
Beredskapsmanualen var mangelfull.
Begrunnelse
Beredskapsmanual hadde mangelfulle beskrivelser av eksterne ressurser, instrukser for beredskapspersonell og aksjonsplaner. Vi observerte under beredskapsøvelse og "table top" at informasjon i aksjonsplaner ikke var av stor betydning for håndtering av beredskapen om bord. Videre var det uklart på hvilket grunnlag beredskapsmanualen var utarbeidet, i og med at beredskapsanalysen inneholdt begrenset informasjon.
Hjemmel
Manglende oppfylling av ytelseskrav innen beredskap
Beskrivelse
Krav til enkelte beredskapsbarrierer var ikke kjent, og ble ikke testet, logget eller fulgt opp.
Begrunnelse
- Flere ytelseskrav for beredskapsorganisasjonen beskrevet i beredskapsanalysen var ikke operasjonalisert. Det vil si at ytelseskrav til flere innsatslag ikke var kjent, ikke ble målt, logget eller fulgt opp under øvelse/trening. Ytelseskrav for beredskapsorganisasjonen var ikke beskrevet i beredskapsmanualen eller i dokumentet "Barrier Management for COSLPioneer".
- Enkelte ytelseskrav i beredskapsanalysen var utformet som en strategi/filosofi/forutsetning for beredskapen og dermed ikke målbare. Det ble registrert at organisasjonen øvet/trente/logget krav til mønstring av personell og opp-plukking av person med MOB (mann over bord) -båt.
Hjemmel
Simulatortrening for DP operatører
Beskrivelse
Det var ikke gjennomført simulatortrening for DP operatører (DPO) slik at disse er best mulig i stand til å håndtere eventuelle fare- og ulykkessituasjoner.
Begrunnelse
Det fremkom under samtaler at det ikke var gjennomført simulatortrening for DPO-er. Det skal sikres bla at det utføres nødvendig trening slik at personellet til enhver tid er i stand til å håndtere operasjonelle forstyrrelser og fare- og ulykkessituasjoner på en effektiv måte. I veiledningen til aktivitetsforskriften § 23 er det anbefalt at simulatortrening brukes for overvåkings- og kontrollfunksjoner.
Hjemmel
Vedlikehold
Beskrivelse
Det ble observert enkelte svakheter innen vedlikehold.
Begrunnelse
- Det var definert totalt 3296 jobber innen forebyggende vedlikehold (FV) hvorav 1900 var definert som høykritiske ("safety, production and oil spill"). Alle "overdue" høykritiske jobber ble avviksbehandlet i Synergi. Jobber innen korrektivt vedlikehold (KV) med høy prioritet skulle også avviksbehandles, men i ett tilfelle var dette ikke gjort
- Det ble foretatt en gjennomgang av subsea utstyr/systemer og tilhørende vedlikehold. Dokumentasjonskravene var i hovedsak ivaretatt. Vi viser til rapportens avsnitt 6.2 angående skjærkapasitet for BOP.
- Det var planlagt at et tredjeparts selskap i august skulle gjennomgå alt Ex-utstyr om bord for å gi anbefalinger om vedlikeholdsprogram for utstyret. Eksisterende registreringer var basert på data fra designfasen og godt nok ivaretatt i vedlikeholdssystemet.
- Enkelte mangler ved tagging og funksjonsmerking av utstyr ble observert under verifikasjon om bord.
Hjemmel
Dører
Beskrivelse
Ikke alle dører fungerte tilfredsstillende.
Begrunnelse
- Det ble observert utvendige dører som ikke lukket automatisk, sannsynligvis på grunn av for svake eller feil dørpumper.
- Dør fra sekkelager til "shale shaker" område hadde ødelagt låsmekanisme og var vanskelig å åpne.
Hjemmel
Arbeidsmiljø i "shale shaker" rom
Beskrivelse
Det var ikke lagt til rette for å beskytte mannskapet mot det fysiske miljøet i "shale shaker"-rommet.
Begrunnelse
Det var reist forslag om å finne en løsning for beskyttelse av mannskaper i "shale shaker"-rommet. Området kan ha svært krevende arbeidsmiljø i form av støy, vibrasjon og avdampning. Mange boreselskaper har valgt å installere et kombinert observasjons- og beskyttelsesrom for de som arbeider i området. Det ble registrert at en slik løsning også ble diskutert for COSLPromoter og at løsningen vil gi et viktig bidrag til reduksjon av uheldig arbeidsbelastning for de aktuelle arbeidstakerne.
Hjemmel