Designlaster for brann
Beskrivelse
Det er usikkert om de etablerte designlastene for brann gir tilstrekkelig robusthet.
Begrunnelse
Varmelastene som er benyttet er NORSOK S-001 standard laster. Noen av disse vurderes å ikke være konservative. Ved beregning av tid til brudd er disse standard lastene lagt til grunn og det er ikke inkludert marginer i forhold til brannbelastning eller varighet før brudd. Vi kan ikke se at størrelsen på de valgte brannlastene er evaluert, ei heller er det gjort en vurdering av betydningen av usikkerhetene i brannvarighet og frekvens. En konservativ tilnærming synes likevel å være innbakt i metodikken med tanke på at brannlastene er lagt inn som globale laster som påvirker alle deler av utstyret i et segment.
Hjemmel
Tennkildekontroll og ATEX
Beskrivelse
Mangelfull kartlegging og dokumentasjon av potensielle tennkilder med tilhørende risikovurderinger og beskyttelsestiltak
Begrunnelse
Standardene EN 1127-1 og EN 13463-1 for tennkildekontroll foreskriver at det gjennomføres en kartlegging av potensielle tennkilder, inklusive beskyttelsestiltak og risikoreduserende tiltak. Vi kan ikke se at prosjektet så langt har gjennomført en slik systematisk kartlegging.
Hjemmel
Mangelfull utforming av instruks for betjening av nødstengningsventil
Beskrivelse
Prosedyre var ikke entydig og brukervennlig, og den var ikke tilpasset den sikkerhetsmessige betydningen av arbeidsprosessen.
Begrunnelse
I tilfelle brann i rom for brannvannspumpe er det lagt opp til manuell avstenging fra utsiden av rommene. Instruks for manuell nedstengingen av dieseltilførsel er på engelsk og med en tekst som ikke ga tydelig informasjon om operasjon av utstyret.
Hjemmel
Mangelfull barrierestyring
Beskrivelse
Organisatoriske og operasjonelle barriereelement med tilhørende ytelseskrav er ikke i tilstrekkelig grad identifisert og systematisk inkludert i arbeidet med å beskrive behov for barrierer og barrierenes funksjon på det enkelte området (strategier).
Begrunnelse
Eldfisk 2/7S er nå i innspurten av byggefasen og det foregår et omfattende arbeid med å forberede systemutprøving - og driftsfase. Rundt 50 % av dem som skal arbeide på Eldfisk 2/7S er nå på plass ved verftet. Under tilsynet ble vi fortalt om en systematisk involvering av driftspersonell fra konseptvalg frem til nå. Dette gjaldt både i ulike prosjektfaser, gjennomgang av tekniske løsninger på innretningen og utarbeidelse av prosedyrer. Arbeidstakere ga uttrykk for at deres faglige vurderinger og innspill i stor grad har blitt tatt hensyn til. Det foreligger definerte barrierefunksjoner med etablering av tekniske barriereelementer og ytelseskrav, men det på tross av det omfattende arbeidet vanskelig å se at operasjonelle og organisatoriske elementer får tilsvarende fokus.
I forbindelse med tilsynet på Eldfisk 2/7S ba vi om å få oversendt "Beskrivelse av system for styring av barrierer". Det ble uttalt under tilsynet at det ikke hadde vært en systematisk gjennomgang av hvorvidt tekniske barriereelementer og designvalg kunne ha betydning for operasjonelle og organisatoriske elementer, og hvordan spesifikke ytelseskrav til disse elementene i form av kompetanse, familiarisering eller trening knyttet til (eventuelle) 2/7S spesifikke barrierefunksjoner med tilhørende elementer ville gjøre seg gjeldende. Det kom heller ikke tydelig fram av dokumenter oversendt før tilsynet hvordan en helhetlig barrierestyring inkludert operasjonelle og organisatoriske barriereelementer med ytelseskrav er etablert.
I ConocoPhillips dokument TCD 6343 "Barriereanalyse mot storulykke" datert 12.8.2011 mottatt 6.3.2014 på forespørsel etter tilsynet står det:
"Gjennom designfasen til en installasjon kan en danne et godt grunnlag for sikker drift ved blant annet å:
- Sikre etablering av tekniske barrierer.
- Etablere operasjonelle barrierer, eksempelvis brukervennlig driftsdokumentasjon og systemer for å ivareta styring gjennom levetiden.
- Definere og utforme vedlikeholdsprogram."
Slik vi forstår det legger ConocoPhillips til grunn at det i designfasen til en innretning skal etableres både tekniske og operasjonelle barriereelementer.
I samme dokument, kapittel 1.6. er disse definisjonene gitt:
"Barriereelement: Tekniske/Operasjonelle/Organisatoriske/Menneskelige elementer i hvert
barrieresystem (ref. enkeltstående spørsmål i barrieresjekklisten).
[…] Forhold som påvirker ytelsen til barrieresystemet kan eksempelvis være design, vedlikehold, ressurstilgang og kompetanse[…] Det er utarbeidet veiledende grunnlag for fastsettelse av ytelseskarakter basert på elementer i hele MTO-begrepet."
Under tilsynet ble ConocoPhillips bedt om å presentere et eksempel på en barrierefunksjon med etablering av tekniske, operasjonelle og organisatoriske barrierelementer med tilhørende ytelseskrav. Det fremgikk av presentasjonen om "Management of barriers" under "active fire protection" at det ikke var satt ytelseskrav til eksemplene på operasjonelle og organisatoriske barrierelementer som ble presentert ("release of deluge" og "manual fire fighting").
I intervju med representanter fra ConocoPhillips ble det gitt uttrykk for at etablering av operasjonelle og organisatoriske barrierelement ikke var en del av prosjektorganisasjonens ansvarsområde, og at dette måtte håndteres på et senere tidspunkt. Dette er ikke fullt ut i henhold til krav i regelverket. Vi vurderer at ConocoPhillips sine styrende dokumenter har krav som samsvarer med regelverket, og at manglende etablering av organisatoriske og operasjonelle barriereelementer med ytelseskrav i prosjektfasen ikke samsvarer med interne krav. ConocoPhillips har ansvar for å sikre barrierestyring i et livsløpsperspektiv og organisering av arbeidet internt i selskapet skal ikke være til hinder for å sikre en hensiktsmessig barrierestyring.
Under flere samtaler kom det frem at det var uklart for involvert personell hvordan regelverkskrav om barrierer med tilhørende organisatoriske og operasjonelle barriereelement og ytelseskrav skal operasjonaliseres og forstås i egen virksomhet.
Eldfisk 2/7S skal i løpet av forsommeren kobles opp offshore. Vi kan ikke se at ConocoPhillips i tilstrekkelig grad har sikret de organisatoriske og operasjonelle barriereelementer i forholdet til de tekniske barriereelementer slik det fremkommer i egne krav og regelverk. Det er heller ikke fremvist dokumentasjon som viser de tilhørende ytelseskrav.
Hjemmel
Plan for bemanning av kontrollrom er ikke i henhold til gjennomførte bemanningsanalyser
Beskrivelse
Beslutning om bemanning av kontrollrommet på Eldfisk 2/7S var ikke i henhold til gjennomførte bemanningsanalyser. Vi kan ikke se at forutsetningene som er lagt til grunn for bemanning og kompetanse er fulgt opp, eller at mulige konsekvenser for helse, miljø og sikkerhet ved endring i bemanningen er utredet.
Begrunnelse
I henhold til "Report Organisation and manning & psychosocial study at Ekofisk 2/4 L, Ekofisk 2/4 Z and Eldfisk 2/7 S" datert 29.10.2010 står det at det skal være to kontrollromsoperatører i kontrollrommet når Eldfisk 2/7S kommer i drift.
I følge "Detailed manning analysis" datert mars 2013 står det at to kontrollromoperatører er tilstrekkelig i normal drift av kontrollrommet. Imidlertid vil det i krevende operasjonsfaser, for eksempel i oppstartfasen, være en tredje kontrollromsoperatør tilgjengelig.
I følge status etter CRIOP fra 2012, datert 25.9.2013, skal kontrollrom på 2/7S bli etablert med tre kontrollromsoperatører initielt.
Under samtaler i forbindelse med verifikasjon på Eldfisk 2/7S sa flere kontrollromoperatører at de ikke mente det var planlagt for tilstrekkelig bemanning av kontrollrommet på innretningen. De ga uttrykk for at det burde vært tre kontrollromoperatører i stedet for to. Begrunnelsen var at det var mange arbeidsoppgaver som skulle ivaretas i kontrollrommet samtidig. Som et eksempel ble det henvist til en eventuell beredskapssituasjon med generell alarm på innretningen. Vi ble fortalt at det da ville være behov for at én kontrollromsoperatør ville ha oppgaven å varsle alt personell om bord, og én kontrollromoperatør som ville ha ansvar for å avlese informasjon på skjermene for å få overblikk over hva som pågikk. Det ble sagt at det ofte skjer andre ting i tillegg i en slik beredskapssituasjon som de sa ville være vanskelig å håndtere samtidig.
Under intervju ble det sagt at det er besluttet at kontrollrom skal bemannes med to kontrollromsoperatører. I oppdatert plan etter CRIOP 2012 overlevert Ptil 13.2.2014 står det at det skal være to kontrollromsoperatører.
Hjemmel
Svakheter ved erfaringsoverføring og læring etter hendelser
Beskrivelse
ConocoPhillips har ikke i tilstrekkelig grad sikret at informasjon fra hendelser blir bearbeidet, formidlet og brukt til forbedring og læring i forberedelser til drift.
Begrunnelse
I "Opplæringsprogram for prosess personell Eldfisk 2/7 S" mottatt 6.3.2014 inkluderes 32 tema som omhandler prosesskunnskap og skal gjennomgås i et Computer Based Training-program. Under intervju ble det sagt at også simulatortrening var en viktig del av forberedelse til driftsfase. Trening på deteksjon og håndtering av mulige storulykkesscenarioer er viktig, men vi kan ikke se at dette er inkludert i opplæringsplanene for kontrollromsoperatørene. Prosesskunnskap generelt er en viktig forutsetning for å forstå storulykkesrisiko, men det kan se ut som at det kun av to av 32 CBT-temaene som kan ha informasjon om storulykkesrisiko; "HSE Operational" og "700 Safety and loss prevention". Vi kan imidlertid ikke se at ytterligere informasjon om relevante storulykkesscenarioer er planlagt anvendt i opplæring av personell i forberedelse til drift.
Under intervjuene ble det fortalt at enkelthendelser vil bli gjennomgått på jevnlige HMS-møter offshore. Det ble også fortalt at det er en database med hendelsesdata tilgjengelig. Det kom imidlertid ikke frem hvordan ConocoPhillips på en systematisk måte sørger for anvendelse av hendelsesdata i opplæringen.
På spørsmål til en rekke personer om hvilke konkrete opplæringsaktiviteter som ivaretar kunnskap om risiko for potensielle storulykker, var det ingen som kunne peke på i hvilke aktiviteter en slik opplæring foregikk.
Hjemmel