Materialhåndteringsplan
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at materialhåndtering av varmevekslere kunne foregå på en effektiv og forsvarlig måte i forbindelse med TA25.
Begrunnelse
Equinor har valgt NORSOK R-002 som norm for utforming av materialhåndtering og løfteutstyr.
I tilsynet kom det frem at det var utarbeidet et dokument som blant annet viste hvor på varmevekslere man skulle plassere løftestropper. Derimot var det ingen beskrivelser av vekt på lastene eller hvilket løfteutstyr som skulle benyttes.
Materialhåndteringsplanen beskrev ikke hvordan sikre løft skulle utføres og hvilket utstyr som skulle brukes for sikker løfting av varmevekslere på vaske- og inspeksjonsplass slik det er beskrevet i NORSOK R-002 vedlegg B.
Se avsnitt 6.2.1 om materialhåndteringsplaner i denne rapporten.
Hjemmel
Risikostyring av løfteoperasjoner
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at det ble valgt tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserte sannsynligheten for at det oppsto skade, feil og fare- og ulykkessituasjoner i forbindelse med løfteoperasjoner ved TA25.
Begrunnelse
Equinor har ikke fulgt egne krav som var beskrevet i styrende dokumenter OM 210.01 Løfteoperasjoner for å ivareta og styre risikoen ved løfteoperasjoner under planlegging av TA25.
Gjennomgangen av styrende dokumenter og intervjuer viste at risikovurderinger i tidligfase ikke var utført tilfredsstillende når det gjaldt kjente overordnede risikoer ved løfteoperasjonene som skulle utføres. Se avsnitt 6.2.2 om tidligplanlegging og risikovurderinger i denne rapporten.
NORSOK R-005 kapittel 5.5.1 beskriver tidligplanlegging og kapittel 5.5.3 beskriver hva som bør være med i en detaljplanlegging eller før-jobb samtale. Det forelå ikke nok informasjon til å gjennomføre en tilstrekkelig detaljplanlegging og risikovurdering med det grunnlaget som var tilgjengelig i forbindelse med tidligplanleggingen.
Det kom frem gjennom intervjuer i forbindelse med granskingen at Equinor i tidlig planlegging for TA 25 anså løfting på spyle- og inspeksjonsplass som rutineløft og at det derfor var tilstrekkelig å kun bruke skjema SM-0000-A-AE-320 for enkel stedlig risikovurdering av kranoperasjoner. Skjemaet framsto som standardisert. Det var listet opp 9 risikoelementer og flere av disse var ikke relevante for aktiviteten. Skjemaet var ikke fylt ut med nødvendig informasjon fra tidligplanlegging og sjekklisten i skjemaet var ikke utfylt i forbindelse med før-jobb samtale. Se kapittel 6.2.4 i denne rapporten.
Når det ikke foreligger materialhåndteringsplan som tar for seg risikoer i forhold til tidligplanlegging og tilrettelegging for løfteoperasjoner, vil den som skal utføre løfteoperasjonen ikke få nødvendig forhåndsinformasjon for å kunne ivareta risikoer i forbindelse med før -jobb-samtaler. Dette er særlig viktig når det er mye nytt personell, som både er nye på anlegget og ikke har arbeidet sammen tidligere.
I styrende dokumenter har Equinor beskrevet at for større utbyggings- og modifikasjonsprosjekter skal det engasjeres egne teknisk og operasjonelt ansvarlige for å ivareta daglige løfteoperasjoner, ref. Equinor sitt styrende dokument R-108077. Det ble imidlertid ikke engasjert ekstra personell for å ivareta stillingen som operasjonelt ansvarlig under TA25, slik at kravene som ligger til denne rollen innen kran og løft kunne ivaretas, ref. NORSOK R-005 tillegg A tabell 1.
Se avsnitt 6.2.2 om tidligplanlegging og risikovurderinger og 6.2.4 om arbeidstillatelser og risikovurdering ved arbeidsplassen i denne rapporten.
Hjemmel
Oppfølging
Beskrivelse
Equinor hadde ikke fulgt opp at eget styringssystem og styringssystemet til Crane Norway sikret forsvarlig sikkerhetsnivå ved innleie av personell på Mongstad ved løfteoperasjoner knyttet til TA25.
Begrunnelse
Granskingen viste gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang at Equinor ikke har avsatt tilstrekkelig tid til å sikre tilgang på nødvendig personell. Det var heller ikke sikret at innleid personell ble gitt nødvendig tilleggskompetanse for å utføre anhuking og signalgiving på Mongstad i forbindelse med TA25. Equinor hadde heller ikke fulgt opp at styringssystemet til Crane Norway fungerte. Dette medførte at personellet ikke hadde nødvendig kompetanse til å kunne utføre av anhuking og signalgiving som ivaretok kravene i NORSOK R-005, og kravet om ett års relevant erfaring fra kontrakten mellom Equinor og Crane Norway. Gjennomgang av lister over innleide personell viste at flere ikke tilfredsstilte dette kravet. Gjennom intervjuer fikk vi også høre at flere av de som var registrert med mer enn ett års erfaring, hadde begrenset relevant erfaring som anhukere og signalgivere.
Equinor hadde gjennom tidligere revisjonsstanser identifisert utfordringer med kompetanse i forbindelsen med innleie av anhukere og signalgivere, men disse erfaringene ble ikke hensyntatt i planlegging av TA25.
Se avsnitt 6.2.3 om læring fra tidligere prosjekt og 6.2.6 om kompetanse og erfaring i denne rapporten.
Granskingslaget har foretatt en gjennomgang av synergi, som er rapporteringssystemet til Equinor, for å undersøke om det var registrert saker som gjaldt løfteoperasjoner på spyle- og inspeksjonsplass. Det kom frem gjennom intervjuer at det har blitt informert muntlig oppover i systemet om episoder, men at det ikke ble registrert noen saker i Synergi.
Eksempler på dette er:
- En episode der et løfteredskap som hang i en kran ikke ble frigjort tilstrekkelig før lastebil begynte å kjøre. Hendelsen ble ikke rapportert før etter 17. september/hendelsen.
- Bilfinger Tyskland sin representant ga uttrykk for at de ikke var fornøyd med sikkerheten omkring løfting.
- Utfordringene knyttet til personell-kapasitet, og bekymring rundt risiko for ulykker var formidlet i møter på anlegget, men også blitt formidlet via e-post til Equinor og Crane Norway sin ledelse den 10. september. Dette resulterte i at det ble leid inn flere anhukere/signalgivere, og at en gjorde enkelte tiltak hvor ansatte ble omrokert og hadde fått endret lokasjon i felt som forsøk på å bedre arbeidsforhold og belastning.
- Kranfører stoppet i et tilfelle en løfteoperasjon på spyleplassen på grunn av at kranoperatør opplevde arbeidssituasjonen som utrygg.
Se avsnitt 6.2.9 om sikkerhetskultur i denne rapporten.
Hjemmel
Operasjonell ledelse
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret tilstrekkelig bemanning for å kunne ivareta rollen som operasjonelt ansvarlig for materialhåndtering og løfteoperasjoner under TA25.
Begrunnelse
Equinor hadde ikke lagt til rette for at rollen som operasjonelt ansvarlig hadde kapasitet til å følge opp at materialhåndtering og løfteoperasjoner med den økte aktiviteten under TA25, ref. NORSOK R-005 tillegg A og Equinors styrende dokument R-108077.
I større utbyggings- og modifikasjonsprosjekter skal Equinor engasjere egne teknisk og operasjonelt ansvarlige for å ivareta selskapets påseansvar i prosjekt, ref. Equinors styrende dokument R-108077 om kran og løft personell i prosjekt.
I intervjuer kom det imidlertid frem at operasjonelt ansvarlig ikke hadde vært til stede under noen av løfteaktivitetene som foregikk på spyle- og inspeksjonsplassen. Operasjonelt ansvarlig hadde ikke kapasitet til å dekke alle aktiviteter knyttet til rollen, ref. NORSOK R-005 tillegg A. Aktiviteter ved spyle og inspeksjonsplassen ble ansett som rutineløft med lavere risiko og ble derfor ikke prioritert.
Hjemmel
Planlegging
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at aktivitetene på Mongstad i forbindelse med løfteoperasjoner under TA25 ble planlagt i henhold til de fastsatte målene, strategiene og kravene i styrende dokumenter, slik at planene ivaretok hensynet til helse, miljø og sikkerhet.
Begrunnelse
Intervjuer og dokumentgjennomgang viste at planlegging og materialhåndtering ikke var utført i samsvar med Equinors beskrivelse av aktivitetene i deres styrende dokumenter OM 210.01 om løfteoperasjoner. Dette gjaldt både manglende materialhåndteringsplan og mangelfulle arbeidspakker, samt ivaretakelse av informasjon vedrørende behov for kompetanse ved innleid personell ved store vedlikeholds stanser. Se avsnitt 6.2.2 om tidligplanlegging og risikovurderinger i denne rapporten.
AT som ble utarbeidet for arbeidet som skulle utføres var videre ikke tilstrekkelig beskrevet. Nødvendig grunnlag for utførelse og risikovurderinger var ikke utarbeidet og vedlagt AT. Dette medfører at arbeidslaget ikke var informert om alle risiko og tiltak i forbindelse med utførelse av kran og løfteoperasjoner. Det er Equinor sitt ansvar å informere om risiko som er forbundet med materialhåndtering for at arbeidslaget skal kunne utføre arbeidet på en sikker måte. Ref. NORSOK R-005 del 5.5 om planlegging.
Se avsnitt 6.2.4 om arbeidstillatelse og risikovurdering i denne rapporten.
Dokumentgjennomgang viste at behovet for nødvendig kompetanse for anhuker og signalgiver rollen ikke ble tilstrekkelig ivaretatt under planlegging. Mangler med tilgang på nok personell med rett kompetanse var et kjent problem også fra tidligere revisjonsstanser både på dette anlegget og på andre anlegg som Equinor opererer.
Se avsnitt 6.2.5 om oppfølging og 6.2.6 om kompetanse i denne rapporten.
Granskingen viser at erfaring gjort fra tidligere revisjonsstanser ikke i tilstrekkelig grad ble tatt hensyn til under planlegging av TA25. Observasjoner på dette var:
- Gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang kom det fram at det ved flere tidligere revisjonsstanser har vært utfordringer med å fremskaffe tilstrekkelig antall personell for anhuking og signalgiving med nødvendig erfaring.
- Det fremkom i intervju at det var manglende oppfølging og tilrettelegging ved mottak av nytt personell som ankom anlegget og som ikke var godt kjent med å arbeide på petroleumsanlegg. ref. 6.2.7 om mottak av nytt personell og kapittel 2.10 om funn etter tidligere tilsyn utført av Havtil samt Equinors oppfølging.
Hjemmel
Mangelfull radiokommunikasjon av PA-meldinger
Beskrivelse
Equinor hadde ikke sikret at Mongstad var utstyrt med kommunikasjonssystemer som til enhver tid gjorde det mulig å kommunisere internt på landanlegget med alle som oppholdt seg her under TA25.
Begrunnelse
Equinor Mongstad benyttet ikke et tradisjonelt PA-system (høyttaler-anlegg) inne på fabrikkområdet til formidling av meldinger ved for eksempel en personulykke. I stedet for PA-system benyttet Equinor radiosambandet for kommunikasjon. Under intervjuer fremkom det imidlertid at ikke alle som arbeidet inne på Mongstad fikk denne informasjonen fordi denne radiosambandet ikke dekket alle radiokanaler som var i bruk. Dette gjaldt i hovedsak en del personell som arbeidet med kran- og løfteoperasjoner.
Hjemmel
Informasjon
Beskrivelse
Crane Norway hadde ikke sikret at den nødvendige informasjonen ble innhentet, bearbeidet og formidlet til relevante brukere til rett tid for løfteoperasjoner, slik at sannsynligheten for feilhandling som kunne føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert på spyle- og inspeksjonsplass.
Begrunnelse
Fra dokumentasjon og intervjuer kom det frem at Crane Norway ikke hadde sikret at innleide anhukere og signalgivere fikk nødvendig informasjon til å utføre det arbeidet som de var satt til. Observasjoner fra granskingen viste:
- I intervjuer med innleid personell kom det frem at nyankomne fikk et kort onboarding-kurs om kran og løfteaktiviteter da de ankom Mongstad. I dette kurset var det gitt referanser til både NORSOK R-005, samt Equinors eget styrende dokument OM 210.1 Utfør løft.
- Dokumentene NORSOK R-005 og OM 210.1 ble ikke gjennomgått av Crane Norway.
- Det kom frem i intervjuer at flere ikke hadde deltatt på onboarding-kurs om kran og løfteaktiviteter.
- Det ble ikke gitt opplæring i de spesifikke operasjonene på arbeidsplassen og tilhørende risikoelementer.
- Det ble ikke gitt opplæring i bruk av løfteutstyret som var i bruk på vaske- og inspeksjonsplassen.
- Brukermanualer for utstyret var heller ikke kjent for utførende personell.
Ref. 6.2.5 om Equinor sin oppfølging av aktiviteter på spyle- og inspeksjonsplass og 6.2.6 om kompetanse og erfaring i denne rapporten.
Hjemmel
Løfteoperasjoner
Beskrivelse
Crane Norway hadde ikke sikret at løfteoperasjoner ble utført på en forsvarlig måte på spyle- og inspeksjonsområdet for varmevekslere under TA25.
Begrunnelse
Granskingen viser gjennom intervjuer og dokumentgjennomgang at det var flere mangler knyttet til forsvarlig utførelse av løfteoperasjoner. Det fremkom i intervjuer at måten løfteoperasjoner ble planlagt, gjennomført og fulgt opp på av Crane Norway ikke var tilstrekkelig utført. Våre observasjoner viste:
- manglende etterlevelse av styrende dokumenter
- manglende tilrettelegging for sikre løfteoperasjoner
- manglende oppfølging av nødvendig kompetanse for personell som utførte anhuking og signalgiving
- manglende førbrukskontroll av løfteredskap
- manglende stans av løfteoperasjoner når det ikke var tilstrekkelig med personell
- manglende stans av løfteoperasjoner når personell beveget seg i område der ryggen ikke var fri
- manglende registrering av observasjoner
Granskingen viste videre at det var mangler og skader på løfteutstyret som var i bruk, og at utstyret var sammensatt på en måte som reduserte den nødvendige styrken.
Se avsnitt 6.2.10 om andre forhold som kan ha påvirket for hendelsen.
Crane Norway hadde ikke sikret at den som hadde rollen som anhuker hadde nødvendig kompetanse til å utføre førbrukskontroll av løfteredskap. Den som har rollen som anhuker skal utføre førbrukskontroll, ref. NORSOK R-005 tillegg A. Det fremkom imidlertid av intervjuer at førbrukskontroll ikke ble utført.
Ref. avsnitt 6.2.8 om gjenstående bolter i varmeveksleren.
Hjemmel
Kompetanse
Beskrivelse
Crane Norway hadde ikke sikret at personell som utførte anhuking og signalgiving på spyle- og inspeksjonsplass hadde den kompetansen som var nødvendig for å utføre aktiviteter i henhold til helse -, miljø- og sikkerhetslovgivningen, herunder krav til utstyrsspesifikk opplæring.
Begrunnelse
Fra tilsendte dokumenter kom det frem at det var kontraktsfestet at Crane Norway skulle følge Equinor sine retningslinjer og standarder for utførelse av løfteoperasjoner på landanlegg. Dette innebar at personell skulle ha sikkerhetsopplæring og utstyrsspesifikk opplæring i bruk av arbeidsutstyr.
Det fremkom i intervjuer at Crane Norway ikke hadde sikret at innleide arbeidstakere fikk nødvendig spesifikk opplæring for det utstyret som skulle benyttes i forbindelse med oppstart av arbeid på Mongstad under TA25.
Førbrukskontroll av løfteutstyr inngår som en del av opplæringsmodulen for anhuker og signalgiver. Etter dokumentert opplæring må arbeidsgiver forsikre seg at anhuker og signalgiver har tilstrekkelig kjennskap til det arbeidsutstyret som skal brukes på de spesifikke arbeidsoppgavene på arbeidsplassen. Det var ikke sjekket om anhuker og signalgiver på inspeksjonsplassen hadde nødvendig kunnskap til førbrukskontroll.
Se også avsnitt 6.2.6 om kompetanse og erfaring og 6.2.10 om andre forhold som kan ha påvirket for hendelsen.
Krav til kompetanse er beskrevet i kontrakten mellom Crane Norway og Equinor. Ifølge denne kontrakten skulle anhukere og signalgivere, som arbeider på landanlegg, ha minimum ett års erfaring innen de oppgavene som skulle utføres. Crane Norway hadde imidlertid ikke sikret at anhukere og signalgivere hadde tilstrekkelig lang erfaring slik at nødvendig kompetanse var ivaretatt.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om utførelse av arbeid § 10-2 om krav om dokumentert sikkerhetsopplæring ved bruk av arbeidsutstyr
Forskrift om utførelse av arbeid § 10-4 om krav til utstyrsspesifikk opplæring