I mai og juni 2024 oppstod tre tilfeller av trykkfallsyke under overflateorientert dykking på Goliat-feltet, hvor Vår Energi AS er operatør. Dykkingen ble utført med lettdykkebåt (LDC) og med Nitrox som pustegass. Hendelsene inntraff ved to separate anledninger:

  • 21. mai 2024: Én dykker fikk trykkfallsyke etter et dykk til 19,5 meter i 75 minutter.
  • 2. juni 2024: To dykkere fikk trykkfallsyke etter dykk til over 21 meters dybde med bunntider på 86 og 88 minutter.

Alle dykkerne ble behandlet i trykkammer. Etter den andre hendelsen ble dykkeoperasjonen avsluttet og prosjektet demobilisert.

Hva er trykkfallsyke?

Et dykk består av tre faser: nedstigning, oppholdstid på en gitt dybde og oppstigning. Lufttrykket på overflaten er én atmosfære, og trykket øker med én atmosfære for hver tiende meter under vann. Når dykkeren stiger opp til overflaten, reduseres det omgivende trykket. Jo større dybde og jo lengre oppholdstid under vann, desto mer mettes kroppens vev med gass.

Ved kontrollert oppstigningshastighet kvitter dykkeren seg med noe av gassoverskuddet via gassutveksling i lungene. Dersom oppstigningen skjer for raskt i forhold til dybde og bunntid, kan det dannes gassbobler i vev og blod. Trykkfallsyke er en betegnelse på flere symptomer som kan oppstå når pustegassen som er tatt opp i dykkerens vev og blod danner gassbobler når omgivende trykk reduseres under oppstigning til overflaten.

Trykkfallsyke behandles i trykkammer med re-kompresjon og periodisk pusting av oksygen i henhold til Norske dykke- og behandlingstabeller (NDBT).

Trykkfallsyke kan være reversibel ved rask behandling. Det langsiktige helsemessige utfallet for dykkeren etter trykkfallsyke kan variere fra ingen konsekvenser til alvorlig skade eller helseutfall. I ytterste konsekvens kan alvorlig TFS forårsake død.

Faktisk og potensiell konsekvens

I den første hendelsen, 21. mai 2024, ble det påvist trykkfallsyke i hud og mulige nevrologiske symptomer hos én dykker. Personen ble behandlet i trykkammer og sendt til land for videre medisinsk oppfølging.

I den andre hendelsen, 2. juni 2024, ble det påvist trykkfallsyke i hud hos to dykkere. Det var ingen nevrologiske symptomer. Begge ble behandlet i trykkammer. Meddykkerne fikk forebyggende behandling i trykkammer.

Granskingen vurderer at potensialet i den første hendelsen er tatt ut. For den andre hendelsen vurderes det at under ubetydelig endrede omstendigheter kunne det ha oppstått alvorlig trykkfallsyke med varige senskader.

Direkte og bakenforliggende årsaker

Granskingen identifiserer flere faktorer som i kombinasjon sannsynligvis bidro til at trykkfallsyke kunne oppstå.

Dette omfatter mangler ved:

  • Styring som tar hensyn til usikkerhet
  • Bruk av tilleggene til NDBT
  • Organisering av dykking på Goliat
  • Vår Energis klassifisering og oppfølging av første hendelse
  • Vår Energis vurdering og kvalifisering av dykkemetode
  • Vår Energis oppfølging av dykkekontraktør

Avvik og forbedringspunkt

I granskingen identifiserte vi to avvik fra regelverket. Disse omfattet:

  • Mangelfull oppfølging
  • Manglende beslutningskriterier for overflateorientert dykking

I tillegg observerte vi ett forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkt. Dette gjaldt:

  • Manglende konkretisering av regelverkets krav

Hva skjer nå?

Havtils gransking er nå sluttført.

Vi har bedt Vår Energi innen 15. oktober 2025 redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert, samt gi oss sin vurdering av forbedringspunktet som ble observert.