I forbindelse med demontering av blindflens på et nytt produksjonsrør oppstod det den 22. april 2023 en gasslekkasje og en personskade på Statfjord B. Havindustritilsynet (Havtil) besluttet å granske hendelsen og har også bistått politiet i deres etterforskning.

Hendelsen skjedde da blindflensen på et nytt produksjonsrør skulle demonteres, og systemet viste seg å ikke være trykkløst. Trykket i produksjonsrøret førte til at den 34 kg tunge blindflensen ble løftet cirka 1,5 meter opp og traff en person på vei ned. Personen fikk brudd i nesen og kjeven. I tillegg falt en tetningsring på 2,15 kg ned på nivået under, og traff en person, uten å forårsake personskade. 

Det var sju personer til stede i direkte nærhet under demonteringen av blindflensen på hydrokarbonførende system (produksjonsrør). I tillegg befant én person seg på nivået under.

Gasslekkasjen som oppstod var av kort varighet og bestod av et samlet utslipp på cirka 2,4 kg.

Potensial

Ved ubetydelige endrede omstendigheter hadde hendelsen potensial for en dødsulykke.

Identifiserte lærepunkter

Granskingen identifisert lærepunkter knyttet til arbeidstillatelse, opplæring og dokumentasjon:

  • Arbeidstillatelsen knyttet til splitting av hydrokarbonførende system ble søkt om, behandlet, godkjent og aktivert med en vedlagt isoleringsplan som ikke var relevant for jobben som skulle utføres.

    Den vedlagte isoleringsplanen ble ikke sett på i forbindelse med den sikkerhetsmessige klareringen av arbeidet som skulle utføres. Dette var mulig som følge av at isoleringsplanen er et dokument som ligger som et filvedlegg til arbeidstillatelsen. Dette dokumentet ble ikke åpnet i noen av stegene ved behandlingen av arbeidstillatelsen. Den vedlagte isoleringsplanen hadde et filnavn som kunne indikere at isoleringsplanen var relevant for denne jobben.

    Hendelsen ville vært unngått hvis isoleringsplanen som var vedlagt arbeidstillatelsen hadde blitt kontrollert før arbeidstillatelsen ble aktivert. Dette viser viktigheten av at etablerte prosedyrer etterleves.

  • Under verifiseringen av at anlegget var trykkløst før splittingen, ble det ikke oppdaget at valgt ventil som ble åpnet, hadde en innebygget tilbakeslagsventil.

    Dette medførte at man feilaktig konkluderte med at anlegget var trykkløst. Ventilen der verifisering ble utført hadde ulik utforming sammenliknet med andre ventiler for kjemikalieinjeksjon i anlegget. Dette var ikke kjent for relevant personell om bord.

    For anlegg som har vært i drift lenge, og som har gjennomgått modifikasjoner der utstyr med ny utforming installeres, er opplæring og dokumentasjon viktige faktorer for å sikre tilstrekkelig kjennskap til utstyret.

Avvik og forbedringspunkt

Granskingen identifiserte fire regelverksavvik i forbindelse med hendelsen:

  • Manglende sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter
  • Manglende overføring av informasjon ved skift- og mannskapsbytte
  • Manglende informasjon til relevante brukere
  • Planleggingen av arbeidet identifiserte ikke viktig bidragsyter til tennkilderisiko

Videre observerte vi ett forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkt. Dette var knyttet til manglende kapasitet til utføring av planlagte aktiviteter.

Varsel om pålegg

Granskingen har påvist alvorlige brudd på regelverket og vi har varslet Equinor om følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, pålegger vi Equinor FLX å:

  1. Identifisere tiltak og etablere en plan for iverksettelse av tiltak for å sikre etterlevelse av krav til sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter, jf. rapportens punkt 11.1.1, jf. aktivitetsforskriften § 30 om sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter, jf. styringsforskriften § 22 om avviksbehandling, andre og fjerde ledd.

  2. Identifisere tiltak og etablere en plan for iverksettelse av tiltak for å sikre nødvendig overføring av informasjon om status for isoleringsplaner, ved skift- og mannskapsbytte, jf. rapportens kapittel 11.1.2., jf. aktivitetsforskriften § 32 om overføring av informasjon ved skift- og mannskapsbytte, jf. styringsforskriften § 22 om avviksbehandling, andre og fjerde ledd.

  3. Gjennomføre en intern verifikasjon hvor en undersøker om tiltakene identifisert i punkt 1 og 2 har hatt ønsket effekt, jf. styringsforskriften § 22, andre ledd, andre punktum.

Hva skjer nå?

Vi skal ha eventuelle kommentarer til varselet innen 22. april 2024. Fristen for å etterkomme påleggets punkt 1 og 2 er 1. juni 2024. Fristen for å etterkomme påleggets punkt 3 er 1. juni 2025. Vi skal ha melding når de enkelte punktene i pålegget er etterkommet.