Pålegget ble varslet 8. mai 2024.

I forbindelse med en planlagt seksmåneders ventiltest, løsnet en nåleventil fra topplokket på ventiltreet og traff en person i ansiktet. Trykket under nåleventilen var på 80 bar, og kreftene som ble utløst medførte alvorlige skader i ansiktet på personen.  

Potensial

Faktisk konsekvens av hendelsen var en alvorlig personskade. Marginalt endrede omstendigheter kunne gitt dødelig utfall.  
 
Langtidsskade grunnet eksponering av farlige gasser og støy er ikke konkretisert, men identifisert som en mulig risiko.   
 
Brønnen ble stående uten plugg i topplokk i flere timer, da det ble observert gass over ventiltreet. Det kan ikke utelukkes at det dannet seg en gassky i området og at deler av denne var innenfor eksplosjonsfarlig område.

Direkte årsak

Den direkte årsaken til hendelsen var at nåleventilen løsnet fra ventiltreet som følge av at nedre gjengeparti på nåleventilhuset var korrodert. Det stod 80 bar trykk under nåleventilen da utførende arbeidstaker startet på jobben.

Identifiserte lærepunkter

Granskingen har avdekket flere lærepunkter knyttet til organisasjon, verifikasjoner og egenoppfølging, teknisk integritet, beredskap og utfordringer knyttet til oppkjøp og overtagelse av en innretning. 

Funn i granskingen understreker hvor viktig det er å sikre full oversikt over den tekniske tilstanden for innretningen når en ny operatør overtar driften. Dette inkluderer å sikre konsistente prosedyrer, at styringssystemet er tilstrekkelig for å håndtere driften samt at man gjennomfører de nødvendige verifikasjonen for å se til at kart og terreng stemmer overens.  

Avvik  

Granskingen identifiserte syv regelverksavvik. Avvikene var knyttet til:

  • Manglende verifikasjoner for å verifisere etterlevelse av HMS-regelverket.
  • Manglende vedlikehold og oversikt over teknisk integritet.
  • Roller og ansvar.
  • Mangelfull prosedyre.
  • Tilrettelegging av arbeid.
  • Manglende trening og øvelser knyttet til beredskapshåndtering.
  • Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.

Det ble i tillegg identifisert ett forbedringspunkt knyttet til registrering av eksponering for hydrokarboner. 

Pålegg

Granskingen har påvist alvorlige brudd på regelverket og vi har nå gitt Okea følgende pålegg: 

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften § 6 – om styring av helse, miljø og sikkerhet pålegger vi OKEA å 

  • vurdere om «Annual Audit Plan – Brage» er dekkende for å ivareta HMS regelverket og etablere tiltak for etterlevelse av verifikasjonsplanen, se avvik 9.1
  • identifisere hvorfor Platform Interne Verifikasjonsaktiviteter (PIV) ikke ble gjennomført i henhold til plan. Etablere tiltak som sikrer etterlevelse av PIV, se avvik 9.1
  • få oversikt over teknisk tilstand for nåleventilene på ventiltrærne og sikre tiltak for å følge opp vedlikehold av disse, se avvik 9.2
  • identifisere og korrigere gap i styrende dokumenter og styringssystemet for arbeid på trykksatte systemer, se avvik 9.4

Hva skjer nå?

Rapporten inneholder beskrivelse av påviste avvik i tillegg til de avvikene som er grunnlaget for varselet om pålegg. Vi ber om en redegjørelse for hvordan disse avvikene vil bli håndtert.  
 
Vi ber om statusmøte med Okea før sommeren om plan for lukking av avvik og svar på pålegget. Vi ber om skriftlig tilbakemelding på korrigering av avvik innen 15.09.2024.