Hendelsen på Statfjord A den 17. april 2024 inntraff under en planlagt revisjonsstans. Prosessanlegget var stengt ned og frigjort for hydrokarboner. En av stansaktivitetene var rengjøring og inspeksjon av innløpsseparatoren, en trefaseseparator som står på kjellerdekket til Statfjord A, og som tar imot produksjonsstrømmen fra brønnene og separerer olje, gass og vann for videre behandling i prosessanlegg. Separatoren var sist åpnet for inspeksjon i 2019.
Det var en person som jobbet med rengjøring inne i separatoren som oppdaget brannen. Vedkommende hadde friskluftsutstyr og kom seg raskt ut av tanken.
Faktisk konsekvens
Den faktiske konsekvensen var en brann med røyk inne i innløpsseparatoren. To personer i arbeidslaget ble eksponert for noe røyk.
Revisjonsstansperioden ble forlenget som følge av brannen.
Potensiell konsekvens
Det er vår vurdering at potensialet for spredning av brann fra denne separatoren var begrenset.
En jernsulfidbrann med svoveldioksid (SO2) og eventuelt andre helseskadelige komponenter i røyken vil raskt kunne ha hatt livstruende konsekvenser uten friskluftsutstyr og verneklær.
Redningsplanen som var utarbeidet nevnte ikke risiko for brann knyttet til jernsulfid, og dekket ikke redning ut av tank fylt med skadelig SO2-røyk.
Equinor estimerer at det opprinnelig var mellom 2000 og 4000 kg jernsulfid i tanken, og det var tatt ut bare en begrenset mengde sedimenter fra tanken da brannen startet. Det var altså store mengder jernsulfid igjen i sedimentene i tanken, og antennelse av disse sammen med rester av hydrokarboner kunne medført stor varmeutvikling. Dette kunne ha skadet friskluftslangen til tankoperatør og dermed satt vedkommende i betydelig fare.
Vi ble under granskingen informert om at det var flere tanker i område CD9 som var åpne samtidig med separator CD2101 i CD12. Det kunne potensielt ha ført til brann i to moduler på SFA, både i CD12 og CD9.
Utløsende årsaker
Den direkte årsaken til hendelsen var at jernsulfid i innløpsseparatoren ble eksponert for atmosfærisk oksygen. Dette førte til selvantennelse.
Jernsulfid som tennkilde
Dannelse av jernsulfid skjer ved at svovel reagerer med jern i et oksygenfritt miljø. I forbindelse med utvinning av olje og gass vil jern hovedsakelig forekomme i reservoaret, men kan også stamme fra korrosjon av jernholdige tanker og rør. Jernet reagerer med hydrogensulfid, som i hovedsak produseres av sulfatreduserende bakterier (SRB). Varierende konsentrasjon av hydrogensulfid og jern fører til dannelse av ulike typer jernsulfider
Erfaring har vist at antennelse kan skje dersom oksygen kommer i kontakt med jernsulfid i avleiringer, for eksempel i forbindelse med:
- Splitting/åpning av tanker og rørsystemer.
- Etter en lengre periode med utlufting av tanker.
- Håndtering av avfall.
Reaksjonen mellom jernsulfid og oksygen går raskt, størrelsesorden minutter. Den medfører betydelig varmeutvikling (eksoterm reaksjon), og gløding av partiklene. Røyken som dannes er hvit og kan misoppfattes som vanndamp. Den inneholder en høy andel svoveldioksid (SO2). Jernsulfiden som selvantenner i en tank kan videre antenne nærliggende brennbart materiale, som hydrokarbonrester.
Bakenforliggende årsaker
Granskingen viser at det er flere forhold som har bidratt til feil-, fare- og ulykkessituasjonen med brannen på Statfjord A, samt hatt betydning for mulighet for å håndtere hendelsen.
De bakenforliggende årsakene knyttes i hovedsak til:
- Mangler ved styrende dokumenter i Equinor/Equinor FLX og bruk av dem.
- Rolle og ansvarsfordeling knyttet til gjennomføring av analyse av jernsulfid og bruk og formidling av resultatene.
- Planlegging og utførelse av arbeidet med rengjøring av tanker.
- Informasjon om jernsulfid var kjent
Informasjon om jernsulfidforekomster på Statfjord A var kjent i Statfjords driftsenhet. Det var jevnlig tatt prøver av jernsulfid de siste årene. Det har ikke vært hendelser med selvantennelse av jernsulfid på Statfjord A. Statfjord B og Statfjord C har imidlertid erfart flere jernsulfidbranner, den siste på Statfjord C i 2023.
I 2019 inntraff en tilsvarende hendelse med jernsulfidbrann på den Equinor opererte innretningen Snorre B. Hendelsen medførte at flere styrende dokumenter ble oppdatert for å bedre ivareta risikoen jernsulfid kunne medføre.
I planlegging av Statfjord As revisjonsstans ble verken oppdaterte styrende dokumenter eller kjennskapen til påvist jernsulfid på Statfjord A lagt til grunn. Tiltak som reduserte risiko for jernsulfid-brann ble derfor ikke implementert.
Operatør og leverandør
Granskingen av hendelsen 17. april 2024 ble først varslet mot Equinor. Leverandøren IKM Testing ble 2.5.2024 varslet om deltakelse i granskingen med oppstartsmøte avholdt samme dag. IKM var ansvarlig for rengjøring av innløpsseparatoren og det var deres personell som oppdaget brannen i separatoren. Granskingen har ikke identifisert brudd på regelverket mot IKM Testing.
Revisjonsstans
Hendelsen skjedde under en planlagt revisjonsstans der brønnene på plattformen var stengt samt at prosessanlegget var stengt ned og frigjort for hydrokarboner. Revisjonstanser på en plattform benyttes gjerne når mange vedlikeholdstimer må utføres og arbeidet krever at prosessanlegget er rengjort. Planlegging av revisjonstansen på Statfjord dette året og generelt på andre plattformer skjer gjerne ca et år før gjennomføring av jobben. For Statfjord A var flere selskaper involverte inkludert IKM Testing med i planleggingen og de utførte jobber under revisjonsstansen. Under en revisjonsstans er det mye personer og mange aktiviteter. Det er da viktig at utstyr, personell, stansaktivitetene og HMS-risikoer er planlagt og vurdert i god tid før stansaktivitetene starter.
Observasjoner
Granskingen har identifisert seks avvik knyttet til hendelsen:
- Mangelfull informasjon i forbindelse med planlegging av tankrengjøring i revisjonsstans
- Mangelfull risikovurdering ved åpning av mannhullslokket på innløpsseparator (splitting av hydrokarbonsystemer)
- Mangelfull kjennskap til krav i styrende dokumentasjon
- Håndtering av jernsulfid
- Mangelfull personellkontroll
- Mangelfull planlegging av brannbekjempelsestiltak
Videre har vi observert fire forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkter:
- Mangler ved selskapets oppfølging av at nye krav iverksettes
- Mangelfull bemanning i Søk- og redningslaget (S&R-laget)
- Mangelfull radiokommunikasjon
- Mangelfull beredskapstrening og -øving for arbeid i tank
Pålegg
Gjennom granskingen har vi påvist alvorlige brudd på regelverket knyttet til formidling av nødvendig informasjon om risiko for jernsulfid slik at hendelsen kunne vært unngått, og håndtering av denne risikoen gjennom styrende dokumenter og planlegging/sikkerhetsmessig klarering av aktivitet, jf. avvik 8.1.1, 8.1.2, 8.1.3 og 8.1.4 i rapporten.
Vi har på grunnlag av dette gitt Equinor følgende pålegg:
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak pålegges Equinor å:
- Kartlegge hvilke elementer i Equinors styringssystem som er relevante knyttet til identifisering og håndtering av jernsulfidrisiko, samt foreta en egenbedømmelse av om de relevante elementene i styringssystemet fungerer etter hensikten, jf. styringsforskriften § 21 om oppfølging første ledd jf. aktivitetsforskriften § 24 om prosedyrer andre ledd.
- Kartlegge hvilke system som er etablert på Statfjord A for å ivareta formidling av nødvendig informasjon om risiko for jernsulfid til relevante brukere til rett tid forbindelse med planlegging av aktiviteter, jf. styringsforskriften § 15 om informasjon tredje ledd jf. andre ledd, jf. aktivitetsforskriften 29 om planlegging første ledd.
- Identifisere, vurdere, og iverksette tiltak for å sikre at nødvendig informasjon om risiko for jernsulfid blir formidlet til relevante brukere til rett tid i forbindelse med planlegging av aktiviteter, og at relevante styrende dokumenter for håndtering av risiko for jernsulfid er kjent i Equinor, jf. styringsforskriften § 15 om informasjon andre ledd, jf. aktivitetsforskriften § 29 om planlegging første ledd jf. aktivitetesforskriften § 20 om oppstart og drift av innretninger, andre ledd bokstav b, jf. styringsforskriften 22 om avviksbehandling andre ledd.
Fristen for å etterkomme pålegget del 1 og 2 er 21.2.2025.
Frist for å etterkomme del 3 av pålegget er 20.6.2025.
Vi skal ha melding når de respektive delene av pålegget er etterkommet.