Hendelsen skjedde i forbindelse med en arbeidsoperasjon på krakkeranlegget på Mongstad-raffineriet i Vestland, hvor Equinor er operatør.
Etter vedlikehold av en av CO-kjelene skulle syrerester dreneres fra et lavpunkt. Det oppstod da et uventet utslipp av damp med en temperatur på 240 °C og trykk på 36 bar g.
To operatører stod oppe på et stillas ved lekkasjepunktet. På grunn av trykk og temperatur, i tillegg til høy støy, fikk den ene av operatørene problemer med sikker evakuering og valgte å rømme ut over kanten på stillaset. Operatøren falt/skled ned til nivået under, ca 4-5 meter.
Faktisk og potensiell konsekvens
En person ble sendt til legevakten der det ble konstatert lettere skader på overkropp samt en forstuet ankel.
Under ubetydelige endrede omstendigheter kunne hendelsen ha ført til alvorlig personskade eller dødsfall.
Direkte og bakenforliggende årsaker
Den direkte årsaken til hendelsen er at en operatør falt/skled mellom rør og ned til nivået under (ca. 4-5 meter), i det han prøvde å evakuere fra området med damp.
De bakenforliggende årsakene knyttes i hovedsak til:
- Arbeidsledelse og styring av risiko
- Etterlevelse av prosedyrer/krav
- Trang arbeidsplass og vanskelig tilkomst
Avvik og forbedringspunkter
I forbindelse med granskingen har vi identifisert følgende avvik:
- Etterlevelse av egne prosedyrer/krav
- Risikostyring ved planlegging og utførelse av arbeid
- Overføring av informasjon ved mannskapsbytte i arbeidslaget
Det er også observert ett forhold som er kategorisert som forbedringspunkt. Dette gjelder kompetanse og opplæring.
Hva skjer nå?
Granskingen vår er nå sluttført. Vi har bedt Equinor redegjøre for hvordan avvikene vil bli håndtert, og om å gi oss sin vurdering av det forbedringspunktet som er observert. Svarfristen for dette er satt til 8. januar 2021.