Equinor – Heimdal – gransking av arbeidsulykke

Manglende barrierer mot overtrykk

Beskrivelse

Det var ikke etablert tilstrekkelige barrierer for å hindre overtrykking av nitrogenflaska.

Begrunnelse

Opptrykking av nitrogenflaska ble utført med ei pumpe som kan levere et trykk langt utover både designtrykk og testtrykk for den aktuelle flaska.

• Det var ikke installert overtrykkbeskyttelse på verken flaska eller pumpa.
• Den eneste barrieren mot overtrykking var manuell overvåking av manometer på pumpa. Det var ikke etablert rutiner eller prosedyrer for test av manometer i forkant av opptrykkingsprosessen.
• Det var ikke etablert rutiner for å regulere lufttrykket etter behovet man hadde.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 5 - Barrierer

  (sist endret: 01.01.2015)

• Innretningsforskriften § 10 - Anlegg, systemer og utstyr

  (sist endret: 01.01.2013)

Manglende kompetanse

Beskrivelse

Det var manglende kompetanse i bruk av boosterpumpe og opptrykking av nitrogenflasker.

Begrunnelse

Bruk av denne typen boosterpumpe til opptrykking av flasker innebærer en betydelig risiko og feilhandlinger kan få store konsekvenser for helse og sikkerhet til personell og anlegg. På Heimdal var det

• ikke satt krav til kompetanse for denne type arbeidsoperasjon
• ikke satt krav til opplæring for å kunne ta i bruk boosterpumpa
• manglende kunnskap og bevissthet om sammenhengen mellom maksimalt pumpetrykk, designtrykk til flaska og en eventuell konsekvens ved å overtrykke flaska.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 21 - Kompetanse

  (sist endret: 01.01.2023)

Mangelfull planlegging og risikovurdering

Beskrivelse

I forbindelse med planlegging og bruk av boosterpumpe for opptrykking av nitrogenflasker, var viktige bidragsytere til risiko ikke identifisert og behandlet.

Begrunnelse

Boosterpumpa har på Heimdal blitt sett på som et verktøy. Basert på informasjon som har kommet fram i forbindelse med møter og intervjuer i granskingen, ser det ut til at det er kjent hvilket trykk pumpa kan levere, men at risikoen knyttet til overtrykking og mulige konsekvenser av overtrykk ved bruk av boosterpumpe til dette formålet ikke har vært vurdert. Dette gjelder i forbindelse med anskaffelse av pumpe, ved vurdering av bruksområder for pumpe, for å definere behov for opplæring og i forbindelse med utførelse på den enkelte jobb. 

• For aktuell jobb var det utarbeidet AT på nivå 1 grunnet utkopling av sikkerhetssystem. Trykk var ikke omhandlet som risiko i AT og det ble nevnt i intervju at bruk av pumpa og opptrykking av flasker blir vurdert som rutinejobb. Bruk av pumpe for opptrykking er beskrevet i FV mal for systemet. I forbindelse med intervjuer kom det fram at det er svært sjelden at denne type flasker trykkes opp med boosterpumpe. Det kunne gå opp til 10 år mellom hver gang et skift utførte denne type jobb. Det var derfor lite erfaring og ingen etablert rutine for dette.  Denne jobben skiller seg fra opptrykking av andre flasker blant annet i forhold til hvordan trykket overvåkes og den korte tiden det vil ta for opptrykking.
• Det finnes reserveflasker, men i forbindelse med planlegging eller utførelse av jobben ble det ikke vurdert å bytte flaske istedenfor å trykke opp.
• Pumpa kan leveres med overtrykkssikring – det er ikke kjent om det ble vurdert i forbindelse med innkjøp av pumpa.
• I prosedyrer og dokumentasjon for CO₂ anlegget er det beskrevet at denne type flasker skal trykkes opp til 200 barg dersom det er observert trykk under 100 barg på ukerunde.  Det reelle behovet for trykk på flaskene for å kunne utføre sin tiltenkte funksjon for utløsing av CO₂ er lavere enn 200 barg og kunne vært ivaretatt ved fylling fra sentralnettet for nitrogen. Dette har ikke vært vurdert.
• Det ble ikke gjennomført FJS eller tilsvarende fra utførende arbeidslag før jobben ble satt i gang. Det er signert i AT at samtalen er gjennomført.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon

  (sist endret: 01.01.2011)

• Aktivitetsforskriften § 27 - Kritiske aktiviteter

  (sist endret: 01.01.2011)

Manglende prosedyrer og rutiner

Beskrivelse

Arbeidsordre og arbeidstillatelse beskrev ikke hva som faktisk skulle utføres i den aktuelle aktiviteten.

Begrunnelse

Boosterpumpa har i granskingen blitt omtalt som et verktøy, både i intervjuer og i møter. Det forelå ikke en brukerveiledning for pumpa. På grunn av at pumpa ble levert i 2002, har det ikke vært mulig å verifisere om bruksanvisning ble levert sammen med utstyret. Equinor som arbeidsgiver har ikke sørget for at det ble gitt nødvendig informasjon om sikker bruk av det arbeidsutstyret som arbeidstakerne ble satt til å arbeide med. Heller ikke på andre innretninger i Equinor foreligger det brukerveiledning for denne type pumpe.

Henvisning til annet regelverk

Forskrift om utførelse av arbeid § 10.4 og § 10.5