Påseplikt
Beskrivelse
Manglende oppfølging av påseplikt overfor underleverandører.
Begrunnelse
I forbindelse med risikovurdering av løfteutstyr i boremodulen, hadde ikke Point fulgt opp underleverandørene for å forsikre seg om at påviste funn og mangler på løfteutstyret ble korrigert før det ble tatt i bruk. Dette gjaldt også kompetanse og utstyrsspesifikk opplæring av personell.
Vi har ikke funnet noen dokumentasjon på at vedlikehold og identifisering av barrierer i boremodulen ble fulgt opp av Point overfor tredje part.
Hjemmel
Risikoanalyser
Beskrivelse
Manglende indentifisering av storulykkepotensial.
Begrunnelse
Manglende risikoanalyse for identifisering av fallende gjenstander. Ved tidspunkt for hendelsen hadde ikke risikoen for å miste det 15,7 tonn tunge høytrykks-stigerøret blitt identifisert. Både «sikker-jobb-analyse» (SJA) og «før-jobb-samtale» (Tool Box Talk) hadde blitt utført uten at en avdekket denne risikoen.
Hjemmel
Opplæring
Beskrivelse
Manglende og mangelfull opplæring på utstyr brukt ved løfteoperasjoner i boremodulen.
Begrunnelse
Tilstrekkelig opplæring på utstyret brukt under hendelsen kunne ikke dokumenteres for involvert personell. Det eksisterte ingen dokumentert utstyrsspesifikk opplæring for løst løfteutstyr. For løfteutstyret som ble brukt under hendelsen, hadde en kun en tegning som forklarte oppkoplingen av høytrykksstigerøret å forholde seg til.
Hjemmel
Bruksanvisning for løfteutstyr
Beskrivelse
Manglende og mangelfull dokumentasjon på løfteredskap for løfting av høytrykksstigerør
Begrunnelse
Etter gjennomgang av dokumentasjon, samt etter intervju med de involverte, kom det fram at løfteutstyret brukt under hendelsen manglet bruksanvisning. Manglene ved løfteutstyret på Jotun B ble offentliggjort i en intern rapport nr.839631 utgitt 25.september 2017. Denne omhandler opplæring, bruk, førbrukskontroll og vedlikehold.
Det manglet opplysninger om risiko knyttet til feilbruk, opplysninger om korrekt bruk og konsekvenser av feilbruk. Det eksisterte kun en tegning i en operasjonsprosedyre (PWS DokNo. 1126-OFF-017, rev 2, datert 09. september 2017).
Det spesifikke løfteredskapet som feilet var produsert i 1998 og er underlagt «forskrift om maskiner» fastsatt august 1994. I forskriften er det krav om bruksanvisning (vedlegg 1, del 1.7.4 i «forskrift om maskiner»). Etter at forskriften ble utarbeidet, er det kjent at utstyr som ble brukt til løfting innenfor boreområdet ikke alltid har blitt behandlet som løfteredskap, men blitt behandlet som et verktøy til bruk i boreoperasjoner.
En kunne ikke påvise under granskingen om det hadde blitt foretatt noen vurdering av det involverte løfteredskapet opp mot noen form for teknologisk utvikling innen området. En kunne ikke påvise om kunnskap som har fremkommet i andre granskninger med pålegg overfor bransjen, har blitt brukt til å fremme behov for utbedring av bruksanvisninger for de involverte løfteredskapene.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om maskiner § 9 om omsetning og levering av delvis ferdigstilte maskiner jf. vedlegg 1 kapittel 1.7.4 samt kapittel 4 med 4.1.2.6c) og e)
Usertifisert løfteutstyr
Beskrivelse
Løfting av høytrykksstigerør med usertifisert løfteredskap.
Begrunnelse
Det ble brukt løfteredskap som ikke var sertifisert. Det var ikke kjent hos personell som utførte løfteoperasjoner på boredekk hvem som var operasjonelt løfteansvarlig på Jotun B. I følgende dokument utgitt av Esso Norge AS “24 Policy for loose lifting equipment on drill floor 20.10 2010” - fil nummer 001-2010, nevnes flere krav rettet mot løfteutstyr som brukes i forbindelse med løfteklave. Se utsnitt under fra dette dokumentet.
En kan ikke se at disse kravene har blitt fulgt. Manglene ved sertifisering av løfteutstyr var kjent av selskapets ansvarlige personer gjennom intern rapport nr.839631
Hjemmel
Avvikshåndtering
Beskrivelse
Manglende oppfølging av tidligere forbedringspunkter
Begrunnelse
Forbedringspunkter gitt i vår rapport i 2017 (vår sak; 2015/907) på risikoregister (punkt 5.2.1), vedlikehold (punkt 5.2.2) og løfteutstyr (punkt 5.2.7) var kun delvis blitt utført.
Dette selv om eier da (ExxonMobil) i svarbrev datert 26. oktober 2017, med referanse S-39771, hevdet at disse forbedringspunktene var blitt tatt til følge og ville bli utbedret før februar 2018. Disse forholdene påpekt i nevnte rapport fra 2017 hadde stor betydning for utfallet av hendelsen.
Hjemmel
Barrierer
Beskrivelse
Manglende identifisering og oppfølging av barrierer i boremodulen
Begrunnelse
Under granskingsaktiviteten på Jotun B kom det frem at det manglet oversikt over barrierer for boremodulen. Det manglet identifikasjon og klassifisering av barrierer. Ytelseskrav for barrierer manglet.
Opplysninger om barrieresvekkelser og barrierefunksjoner for «Optimus» boremodul manglet. Dette selv om det ble opplyst både under granskingsaktiviteten og i et møte med Point 1.juni 2018 at en hadde fulgt Points sin barrierefilosofi for boremodulen. En mere inngående sjekk av PWS sitt vedlikeholdsprogram utført 19.juni 2018 underbygget funnene til granskingsteamet ytterligere.
Hjemmel
Klassifisering
Beskrivelse
Manglende klassifisering av utstyr i boremodulen.
Begrunnelse
Ved stikkprøver i vedlikeholdsstyringssystemet til tredjepart (PWS), kunne en ikke se at utstyret i boremodulen hadde blitt klassifisert. PWS kunne ikke fremskaffe en oversikt over klassifisert utstyr på tidspunktet for granskingen. Dette medførte at utstyr ikke ble risikovurdert som løfteutstyr. Det ble heller ikke utarbeidet eller fremskaffet noen bruksanvisning for å kunne tilfredsstille kravene i «forskrift om maskiner». Det ble i møter etter granskingen på innretningen, vist at utstyret ikke hadde blitt klassifisert i henhold til kravene i aktivitetsforskriften. PWS hadde kun kategorisert utstyrstyper etter modell fra standarden «DNVGL-OS-E101 Drilling Facilities». Point deler utstyret sitt inn i A, B, C & D type kritikalitet, der A er det høyeste og D det laveste og tildeler prioritet på vedlikeholdsaktivitetene basert på dette. Det kunne ikke påvises at dette heller hadde blitt gjennomført i vedlikeholdsstyringssystemet for boremodulen.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram
Beskrivelse
Manglende og mangelfullt vedlikeholdsprogram
Begrunnelse
Ved stikkprøver i Point sitt vedlikeholdsstyringssystem kunne en ikke fremskaffe en oversikt over utførte vedlikeholdsaktiviteter på løfteutstyret som ble brukt under løftehendelsen.
Løfteutstyret hadde frem til 2007 et vedlikeholdsprogram, men programmet ble stanset og deaktivert da Jotun B sitt boreanlegg ble bestemt satt ut av funksjon i 2006. Vedlikeholdsprogrammet i Point sitt vedlikeholdsstyringssystem ble ikke reaktivert da pluggeoperasjonene på Jotun B startet opp i 2017.
Løfteredskapet som ble brukt ved håndtering av høytrykksstigerøret var ikke kontrollert av sakkyndig virksomhet før det ble tatt i bruk. Det manglet merking med årets fargekode, noe som også er et krav i Point sine styrende dokumenter. Fargekoden er en verifikasjon overfor bruker om at løfteredskapet har gjennomgått en periodisk sakkyndig kontroll.
Historikk i vedlikeholdsprogrammet for løfteredskapet viste at frem til 2005 var sakkyndig kontroll blitt utført på det involverte løfteredskapet. Etter dette tidspunktet kan det ikke dokumenteres om det har blitt utført noen form for sakkyndig kontroll.
Det involverte løfteredskapet ble omklassifisert av ExxonMobil/Point til ikke lenger å være definert som løfteredskap. Dette ble gjort før en startet med pluggekampanjen. Denne omklassifiseringen kunne ikke dokumenteres eller begrunnes. Løfteredskapet ble i 2017 kontrollert av utstyrsleverandør, men sakkyndig kontroll ble ikke utført. Løfteredskapet var merket med produsent og serienummer og påmalt SWL 20 t, noe som indikerer at dette var et løfteredskap.
En hadde flere løfteklaver (type BX elevator) på Jotun B, men kun en konto i vedlikeholdsstyringssystemet til PWS. Det var derfor ikke mulig å se hvilket utstyr som hadde blitt brukt og vedlikeholdt under de ulike delene av pluggeoperasjonene. Løfteklavene og løfteutstyret hadde flere forskjellige eiere som gjorde det utfordrende å ha den nødvendige oversikten over utført vedlikehold på de ulike utstyrsenhetene. Mye av det innleide utstyret som ble brukt under pluggeoperasjonene på Jotun B var ikke registrert i vedlikeholdssystemene, og manglet derfor vedlikeholdshistorikk.
Flere utførte vedlikeholdsaktiviteter var kvittert ut med «OK», men manglet beskrivelse av hva som skulle gjøres og hva som hadde blitt gjort. Videre var det flere uoverensstemmelser angående utstyrsnummerering på tegninger og utstyrsnummerering av det samme utstyret i vedlikeholdsstyringssystemet til PWS.
Hjemmel
Planlegging og prioritering
Beskrivelse
Manglende planlegging og prioritering av vedlikehold for boremodulen.
Begrunnelse
En av aktivitetene i granskingsarbeidet var å verifisere deler av vedlikeholdsstyringssystemet for den modulbaserte boreinnretningen. Det var ikke mulig for operatøren av vedlikeholdsstyringssystemet å vise om arbeidsordre var planlagt eller prioritert ut fra kravene til klassing og kritikalitet (ref avvik 9.1.8). En kunne ikke se at prinsippene til Point om barrierefilosofi hadde blitt fulgt. Dette medførte at en manglet muligheten for oppfølging av krav rettet mot vedlikeholdseffektivitet.
Hjemmel
Oppfølging
Beskrivelse
Manglende oppfølging fra Point angående løfteredskap og boremodul brukt under hendelsen.
Begrunnelse
Som vist i avvik (9.1.8 og 9.1.9), manglet det klassifisering og styring av vedlikeholdsaktiviteter for Optimus boremodul.
Ved verifikasjon av Point sitt vedlikeholdsstyringssystem kunne en ikke spore noen arbeidsordre på løfteredskapet som ble brukt. Løfteredskapet som ble brukt hadde vært hos tredjepart for NDT-sjekk og kontroll (sertifikat datert og godkjent 24. mars 2017), uten at arbeidsordre i vedlikeholdsstyringssystemet hadde blitt produsert. Rapporten fra arbeidet utført av tredjepart som ble fremlagt viste at løfteredskapet ikke hadde blitt behandlet eller kontrollert som løfteutstyr. Løfteredskapet manglet godkjennelse av sakkyndig virksomhet.
Hjemmel
Ansvarsfordeling for løfteredskap og boreutstyr
Beskrivelse
Brodokument for ansvarsfordeling for løfteredskap og boreutstyr manglet.
Begrunnelse
I intervjuene på Jotun B etter hendelsen, var det knyttet usikkerhet til hvem som skulle vedlikeholde løfteredskapet som ble brukt i hendelsen. I møte med Point den 8. juni 2018, ble det forklart at det ikke fantes ett brodokument som viste ansvarsforhold og avgrensninger for løst løfteredskap og boreutstyr.
Hjemmel