Hendelsen skjedde i forbindelse med arbeid på en H2S-reaktor i renseanlegget for oljeholdig vann. To operatører, en lærling og to utplasseringselever klatret opp på toppen av den 14 meter høye H2S-reaktoren for å sjekke tilstanden.

Giftig H2S strømmet ut gjennom en lufteventil på toppen, og personene som klatret opp ble i varierende grad eksponert for gassen. Fire av dem greide etter hvert å ta seg ned selv, mens den siste hadde behov for hjelp.

Det ble iverksatt beredskapstiltak hvor de som deltok i håndteringen bidro til å redusere konsekvensen av hendelsen, periodevis med for fare for eget liv og helse.

Faktisk konsekvens

Fem personer ble sendt til sykehus, hvor fire ble utskrevet etter ett døgn og én etter tre døgn. Det ble ikke registrert materielle skader eller skader på miljøet.

Potensiell konsekvens

H2S er en svært giftig gass. Spredningsanalysen som er utarbeidet, viser at personellet ble eksponert for konsentrasjoner som er potensielt dødelige. Under ubetydelig endrede betingelser, kunne derfor én eller flere av de eksponerte personene omkommet.

Funn i granskingen

Vi avdekket flere regelverksbrudd, deriblant manglende styring av aktiviteter, ressurser, prosesser og kompetanse. Granskingen viser videre at det har vært mangler ved skiftoppsett og skiftbytte, og mangler ved ledelse og gjennomføring av beredskapsoppgaver.

Pålegg

På bakgrunn av funnene i granskingen har Ptil gitt Statoil følgende pålegg:

Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak jf. styringsforskriften § 4 om risikoreduksjon, § 5 om barrierer og § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, pålegger vi Statoil å gjennomføre nødvendige tiltak for å sikre at aktiviteter som kan medføre at personell blir utsatt for skadelig konsentrasjon av H2S eller andre helseskadelige stoffer på Sture, blir gjennomført på en forsvarlig måte, jf. rapportens kapittel 5.1.1. Effekten av tiltakene skal verifiseres.

Frist for å etterkomme pålegget settes til 1.6.2017. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.