Samordnede prosjektspesifikke krav
Beskrivelse
Shell, KST, BBC og AF hadde ikke etablert samordnede prosjektspesifikke krav til hvilken granskingsprosedyre som skulle anvendes for oppfølging av uønskede hendelser i prosjektet. Det er ikke gitt tydelige kriterier for hvilke hendelser som skal granskes og hvilken granskingsmetodikk som skal anvendes avhengig av hvilket selskap som medvirket til den uønskede hendelsen og prosjektets valg av granskingsleder.
Begrunnelse
Gransking av fallende gjenstander har på Nyhamna blitt foretatt basert på granskingsprosedyrer fra KST, AF og BBC. I flere tilfeller har KST ledet granskingsarbeidet for hendelser forårsaket av underentreprenørene BBC og AF. KST har da benyttet egne granskingsrutiner og involvert underentreprenør og Shell i granskingsarbeidet. Vi ser også eksempler på at BBC og AF har benyttet KST sitt verktøy for forenklet hendelsesgransking for oppfølging av uønskede hendelser.
Basert på gjennomgang av styrende dokumenter er det ikke gitt tydelige kriterier for hvilke hendelser som skal granskes i prosjektet.
Valg av granskingsmetode og ansvarlig for å lede granskingen blir besluttet av KST i samråd med Shell. Denne prosessen er ikke beskrevet i styrende prosjektdokumenter.
I intervjuer med personell under granskingen var det ingen som kunne vise til samordnete krav om hvilken granskingsmetodikk som skulle benyttes. Dette vedrører krav om gransking avhengig av hendelsens risikoklassifisering og hvilket selskap som medvirket til den uønskede hendelsen.
Vi har heller ikke i etterfølgende dokumentasjon fra prosjektet mottatt referanse til slike krav.
Hjemmel
Organisering og sammensetting av granskingsteam
Beskrivelse
Det forelå ikke samordnede prosjektspesifikke krav til organisering og sammensetting av granskingsteam i Nyhamna ekspansjonsprosjektet som sikret deltakelse fra alle relevante aktører, samt nødvendig kompetanse.
Begrunnelse
Det kunne ikke vises til prosjektspesifikke krav som sikret nødvendig deltakelse fra alle involverte selskapene for å ivareta selskapenes påseplikt, sikre nødvendig faglig kompetanse, kompetanse i den granskingsmetodikken som benyttes og krav for å sikre nødvendig uavhengighet i granskingsarbeidet.
Vi registrerte at de enkelte selskapene hadde etablert krav til sammensetting av granskingsteam, men disse kravene beskriver ikke tydelig måten granskingsteam etableres på i Nyhamna ekspansjonsprosjektet.
Det vises i denne sammenheng til krav i styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner, jf tredje ledd, hvor følgende fremkommer: «Det skal settes kriterier for hvilke situasjoner som skal registreres, undersøkes og granskes, samt settes krav til omfang og organisering. Fra veiledningen til tredje ledd fremgår videre: Krav til organisering som nevnt i tredje ledd bør blant annet vise når entreprenører og leverandører skal delta».
Hjemmel
Granskings- og oppfølgingsmetodikk av hendelser med middels og lavt kritikalitetsnivå
Beskrivelse
BBC og AF kunne ikke vise til selskapskrav som beskrev omfang og innhold av gransking og undersøkelser av hendelser på lavere kritikalitetsnivå.
Begrunnelse
Det fremgikk ikke klart av BBC sitt dokument for «undersøkelse av uønskede hendelser» hvilke krav som stilles til undersøkelse av hendelser kategorisert som nivå 3, og som ikke blir underlagt gransking. Vi ser at flere hendelser er blitt fulgt opp gjennom å foreta forenklet gransking i henhold til oppdragsgiver (her KST) sitt formular for slik forenklet gransking. Denne praksisen finner vi ikke reflektert i BBC sitt etablerte styringssystem for pågående prosjektarbeid på Nyhamna. Det vises i denne sammenheng til krav i styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner, jf tredje ledd, hvor følgende fremkommer: «Det skal settes kriterier for hvilke situasjoner som skal registreres, undersøkes og granskes, samt settes krav til omfang og organisering.
Av mottatte styrende selskapsdokumenter fra AF-gruppen var det ikke satt krav til hvordan hendelser i lavere kategorier enn rød forventes gransket eller undersøkt.
Forholdet har ikke blitt påpekt av Shell eller KST som begge har hatt selskapsprosedyrene til gjennomsyn og kommentering.
Hjemmel
Mangelfull årsaksanalyse
Beskrivelse
For enkelte av de granskede hendelsene registrerte vi at analyse av de bakenforliggende årsakene til hendelsene synes noe mangelfull, En grundigere analyse vil kunne bidra til økt læring og mer effektive tiltak for å hindre liknende hendelser i fremtiden.
Begrunnelse
I hendelsen 9.10.2015 med stillasspiret som falt ned ble manglende stillas-spir-bolt funnet som en av årsakene til at hendelsen inntraff. I granskingsrapporten stopper en analysen her, uten å gå grundigere til verks ved å spørre om hvorfor spir-bolten manglet. Manglende spir-bolter er en vanlig utfordring for stillasbyggere i felt og dette blir normalt korrigert/løst av stillasbygger på arbeidsstedet. Hadde en gått videre i granskingen for å identifisere de bakenforliggende årsakene for mangel på spir-bolter kunne en mest sannsynlig identifisert tiltak som utelukket denne utfordringen.
I hendelsen den 2.8.2015 med sementslangen som falt ned ble feil rørklammer på sementslangen identifisert som den direkte årsaken til at slangen falt ned. AF Gruppen hadde på et tidligere tidspunkt muntlig avtalt med sin leverandør at kun standard slange og koblinger skulle brukes på denne type arbeid. Den aktuelle slangen som falt ned var montert med en ikke-standard kobling. Granskingen etter denne hendelsen analyserte ikke nærmere hvorfor ikke standard slange og standard koblinger var blitt benyttet. Hvorfor fikk ikke sjåføren av sementbilen informasjon om bruken av standard slange og koblinger?
Det vises til hendelsen 14.05.2015 (Wooden beem and plug fell 14 metres to ground level), hvor det fremkommer i granskings-rapporten at varsling av hendelsen skjedde sent til ulike personer hos KST og Shell. Årsakene til sen varsling ble ikke analysert og kommentert i granskingsrapporten.
Hjemmel
KST risikoklassifisering for fallende gjenstander
Beskrivelse
KST benytter et høydefratrekk på 1,75 m (personhøyde) ved beregning av fallenergi fra fallende gjenstand ved risikoklassifisering av hendelser. Dette avviker fra gjeldene håndbok (beste praksis forebygging av fallende gjenstander, rev 03 2012) fra Samarbeid for Sikkerhet (SfS) som blir benyttet som norm i norsk petroleumsvirksomhet, og kan gjøre at færre hendelser rapporteres.
Begrunnelse
KST benytter sin egen prosedyre «Oppfølging av HSSE-saker» med «Veiledning for klassifisering av risikopotensiale» for blant annet klassifisering av fallende gjenstander. I denne er det beskrevet at en skal trekke fra 1,75 m ved beregning av fallenergi i risikoklassifisering av hendelser med fallende gjenstander.
Hjemmel
Rapportering av fallende gjenstander til Ptil
Beskrivelse
Vi registrerer at enkelte av hendelsene knyttet til fallende gjenstander ikke er blitt gjenstand for videre rapportering til Ptil.
Begrunnelse
Hendelse datert 10.4, 16.5, 13.8 og 28.8 viser hendelser som er rapportert internt på Nyhamna men ikke er rapportert til Ptil. Det kan synes som om Shell ikke har en enhetlig rapporteringspraksis av fallende gjenstander.
Hjemmel