StS Gruppen - gransking etter hendelse på Oseberg B

Mangelfull planlegging

Beskrivelse

Demontering av stillaset er mangelfullt planlagt

Begrunnelse

• Viktige bidragsytere til risiko var ikke identifisert, ref 5.1.1.
• Det arbeidslaget som skulle utføre demonteringsjobben på det aktuelle stillaset kvelden før ulykken, ble satt til å utføre en annen hastejobb. Jobben ble derfor utsatt. Arbeidslaget som var involvert i ulykken ble tildelt jobben morgenen 7.5.2009
• Arbeidslaget hadde en før jobb samtale (FJS), men risiko for montørene var ikke tema i denne samtalen.
• Rollen som arbeidsleder var ikke avklart/forstått.
• Det var ikke utarbeidet en skriftlig arbeidsinstruks som for eksempel spesifiserer rekkefølge på montering, spesielle risikoforhold eller sikring for den aktuelle jobben.  
• Monteringsveiledningen fra produsent var mangelfull med hensyn til vurdering av risiko for montør. Den var i tillegg av en generell karakter og ble av STS ikke vurdert som relevant i planleggingen av den enkelte aktivitet. Den ble derfor ikke brukt i planlegging av den aktuelle demonteringsjobben.
• Arbeidstillatelsen spesifiserte ikke innholdet i det aktuelle demonteringsarbeidet. Arbeidstillatelsen viser til en sjekkliste (B18012 Sjekkliste for stillasarbeid) som ikke omhandler risiko for stillasmontør, ref 5.1.1.
• I møte mellom Ptil, Aibel og STS (13.5.2009) ble det opplyst at 41 % av alle stillasoppdrag på Oseberg Feltsenter er ”hasteoppdrag”. Dette medfører, ifølge Aibel, at 41 % av de planlagte stillasoppdrag blir utsatt, og at arbeidslaget må avslutte planlagt aktivitet for å montere/demontere stillas der det er oppstått et akutt behov. De 41 % av oppdragene forbruker 83 % av timene. Dette medfører at 83 % av arbeidstiden er på oppdrag som ikke er planlagt.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 29 - Planlegging

  (sist endret: 01.01.2011)

• Aktivitetsforskriften § 31 - Overvåking og kontroll

  (sist endret: 01.01.2020)

• Aktivitetsforskriften § 43 - Bruk av arbeidsutstyr (Opphevet ved forskrift 20.12.2012)

  (sist endret: 01.01.2013)

  , jf Forskrift om bruk av arbeidsutstyr § 46C

Mangelfull kompetanse

Beskrivelse

Det er ikke sikret at personellet hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktiviteten på en trygg måte.

Begrunnelse

• Montørene som skulle forestå demonteringen hadde ikke fått nødvendig opplæring i mulige faremomenter som arbeidet kunne medføre
• Ingen av de tre involverte eller ledelsen i STS og Aibel identifiserte den risiko som var knyttet til arbeidsoppgaven som for eksempel ustabilitet i konstruksjonen, omfang av klatring i høyden og utfordring med å finne sikring for fallsele
• To av montørene var nye på innretningen. Den tredje, som skulle være faglig ansvarlig for operasjonen, hadde også mindre en 6 måneders fartstid på Oseberg Feltsenter. Det fremkommer ikke at det er et tilstrekkelig system for veiledning og spesiell oppfølging av nye på innretningen. Fadderordningen til STS har en ”sosial” karakter der hovedfokus er å bli kjent på innretningen. Fadderordningen brukes ikke til å verifisere kompetanse inkludert risikoforståelse eller til faglig veiledning av nye montører.
• Personen som var faglig ansvarlig i arbeidslaget hadde ikke fagbrev. Dette er ikke i tråd med Aibels prosedyre OF0598 ”Aibel-UOKB Bygge stillas A/B/D samt trange plasser” og OLF Anbefalte retningslinjer for stillasmontører, Retningslinje nr. 105.
• Personen som skulle lede arbeidslaget hadde ikke kjennskap til at det fantes fallblokk på innretningen
• Det fremkommer av intervju at praksisen ved å sikre seg i stillaselementer, som er usikret ved at låseleppene er åpnet, er ”vanlig praksis” i bransjen.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 21 - Kompetanse

  (sist endret: 01.01.2023)

• Aktivitetsforskriften § 22 - Opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø etter arbeidsmiljøloven

  (sist endret: 01.01.2011)

• Aktivitetsforskriften § 23 - Trening og øvelser

  (sist endret: 01.01.2016)

• Aktivitetsforskriften § 43 - Bruk av arbeidsutstyr (Opphevet ved forskrift 20.12.2012)

  (sist endret: 01.01.2013)

  arbeidsutstyr jf. Forskrift om bruk av arbeidsutstyr § 46C punkt 14

Mangelfull avklaring av ledelse og roller

Beskrivelse

Ansvar og myndighet var ikke entydig definert til enhver tid i planleggingen og gjennomføringen av demonteringen.

Begrunnelse

Ifølge Aibels prosedyre OF0598 ”Aibel-UOKB Bygge stillas A/B/D samt trange plasser” og OLF Anbefalte retningslinjer for stillasmontører, Retningslinje nr. 105, skal det alltid utnevnes en ansvarlig operatør for laget. Hvem som hadde dette ansvaret for demonteringsjobben var ikke forstått.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet

  (sist endret: 01.01.2011)

Mangelfulle styrende dokumenter

Beskrivelse

Styrende dokumenter ivaretar ikke krav til sikkerhet for stillasmontør.

Begrunnelse

• StatoilHydros, Aibels og STS sine prosedyrer/arbeidsbeskrivelser er av generell art og beskriver i begrenset grad ulike risikoforhold for montør. Sjekklister er hovedsakelig orientert mot sikkerhet knyttet til forholdet mellom stillaset og omgivelser og brukere. Sikkerhet for stillasmontør er ikke tilstrekkelig beskrevet.
• Monteringsveiledningen fra produsent er mangelfull med hensyn til vurdering av risiko for montør. Den er i tillegg av en generell karakter og vurderes ikke som relevant i planleggingen av den enkelte aktivitet.

• Aibel påpeker i møte med Ptil (13. 5.2009) at de ikke er blitt tilstrekkelig involvert i utarbeidelse av arbeidsprosesser vedrørende stillasarbeid i StatoilHydros styringssystem APOS (Arbeids Prosess Orientert Styring).

• Det er ikke beskrevet krav til utarbeidelse av veiledninger/arbeidsbeskrivelser for monterings- og demonteringsarbeid på det enkelte stillas i styrende dokumenter. Dette innbefatter også krav til kritikalitetsvurdering av det enkelte stillas og risikovurderinger med hensyn til risiko for montør.

• Tiltakene som ble utarbeidet for å ivareta sikkerhet for stillasmontør etter hendelsen på Gullfaks A den 15.9. 2001 (RUH 97706) er ikke innarbeidet i styrende dokumenter.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 43 - Bruk av arbeidsutstyr (Opphevet ved forskrift 20.12.2012)

  (sist endret: 01.01.2013)

  jf. Forskrift om bruk av arbeidsutstyr § 46C

• Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet

  (sist endret: 01.01.2011)

Mangelfull ivaretakelse av påseplikt

Beskrivelse

StatoilHydro har ikke påsett at Aibel og STS har styringssystemer som ivaretar sikkerhet for stillasmontører.

Begrunnelse

StatoilHydro har ikke identifisert manglene knyttet til Aibels og STS sine styringssystemer når det gjelder ivaretakelse av sikkerhet for stillasmontørene.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 7 - Ansvar etter denne forskriften

  (sist endret: 01.01.2011)

• Rammeforskriften § 18 - Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere

  (sist endret: 01.01.2011)

  , jf. styringsforskriften § 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet