StatoilHydro - gransking etter hendelse på Oseberg C
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med hydrokarbonlekkasje på Oseberg C 12. september 2008.
Publisert:
17. februar 2008
- Prosessikkerhet
Velg avvik
Mangelfull kompetanse
Beskrivelse
Det var mangelfull kompetanse og utilstrekkelig praktisk erfaring hos personell som arbeider med hydraulikk systemer.
Begrunnelse
- utførende sier i intervju at de ikke har fått tilleggsutdanning/kurs i hydraulikk
- utførende forsto ikke betydningen av at solenoid stod på motsatt side
- det var ikke gjennomført spyling (flushing) og lufting av hydraulikksystemet før lekkasjetesting
- tur-ventil ble åpnet uten at retur-ventil var åpnet
- flere av hydraulikkblokkene bar spor av tøff behandling, slagmerker,
fra notification 11290240, sitat: Ventilblokk bærer preg av mange og harde ”tekniske-dunk”
Hjemmel
Manglende risikovurdering og -forståelse
Beskrivelse
Det var mangelfull vurdering og forståelse av risiko ved gjennomføring av arbeidet.
Begrunnelse
- ingen risikovurdering ved arbeid med ventil med 70 bar differensialtrykk, verken i AT-møtet eller ved selve utførelsen av arbeidet
- konsekvens av rask åpning av ventil ble ikke vurdert
- ingen koordinering med arbeid på måleblende
- ikke konsultasjon med fagleder
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring
Manglende instruksjoner
Beskrivelse
Det var manglende instruksjoner for arbeidet som skulle utføres.
Begrunnelse
- under intervjuene kunne ingen svare på hva det ligger i ”å koordinere” jobbene
- ingen instruks for hvordan arbeid på hydraulikksystem skal utføres
- ingen instruks for arbeid på ventiler med differansetrykk
Hjemmel
Mangelfull prosjektering
Beskrivelse
I opprinnelig design ble det bare gjort vanlige pipe-stressanalyser av manifoldsystemet. Trykkutgjevningsrøret var ikke med i analysene.
En designendring i ferdigstillelsesfasen førte ikke til utskifting av ukorrekte deler
Begrunnelse
- det var ikke gjort tilstrekkelige trykkslagsberegninger for rørsystemet i prosjekteringen
- feil reservedel var knyttet mot hydraulikkutstyret
Hjemmel
Mangelfull beredskapstrening
Beskrivelse
Det var ikke trent på senarioer med utfall av hovedkraft og dermed strøm til kontrollsystemet og telefon.
Begrunnelse
- under intervju uttrykte kontrollromsoperatørene overraskelse over at det vanlige telefonsambandet forsvant og at skjermene ble svarte
- meldinger ble liggende for lenge i SKR ved registrering av POB