StatoilHydro - gransking etter hendelse med gasslekkasje på Visund

Designfeil fra prosjektering av Visund

Beskrivelse

Den direkte årsak til at hendelsen kunne skje skyldes en designfeil i forbindelse med utformning og dimensjonering av utløpsarrangementet fra høytrykksvæskeutskiller. Det har åpenbart ikke vært tatt høyde for de dynamiske krefter som oppstår på grunn av aerodynamiske forhold ved utløpsarrangementet. Utløpsarrangementet har ikke vært i stand til å motstå de lastene det ble utsatt for under drift.

Begrunnelse

Utformingen av utløpsarrangementet og den faktiske hendelsen. 

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 10 - Anlegg, systemer og utstyr

  (sist endret: 01.01.2025)

  (jf også dagjeldende forskrift om prosess og støttesystemer § 14 om tekniske krav).

Det er ikke trykkmåling i høytrykksvæskeutskilleren

Beskrivelse

Det er ikke trykkmåling i høytrykksvæskeutskilleren.

Begrunnelse

Trykkmåleren er plassert ved fakkelventil.  

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 10 - Anlegg, systemer og utstyr

  (sist endret: 01.01.2025)

  med veiledning, jf NORSOK P 100 kap. 16.3.1.

Gjennomgang av trykkavlastningssystemet i forbindelse med VGP

Beskrivelse

Statoil har ikke oppdaget designfeilene ved utløpsarrangementet og manglende trykksikring. Høytrykksvæskeutskilleren er vurdert å være i samsvar med anerkjente standarder og å kunne håndtere den planlagte kapasitet.

I forbindelse med Visund gassprosjekt ble det gjennomført en HAZOP som inkluderte vurdering av kapasiteten til høytrykksvæskeutskiller basert på API-RP-521. Beregningen datert 4.9.2003 har ikke inkludert forhold knyttet innløps- og utløpsarrangement i væskeutskilleren.

Det har åpenbart ikke vært tatt høyde for de dynamiske krefter som oppstår på grunn av aerodynamiske forhold ved utløpsarrangementet. Utløpsarrangementet har ikke vært i stand til å motstå de lastene det ble utsatt for under drift.

Begrunnelse

Utformingen av utløpsarrangementet og den faktiske hendelsen.  VGP HAZOP fra 21-2B-AB-F15-00011 Detail Hazop Close-out Report og 21-2B-AB-F15-00016 Detail Hazop report, VGP, 10/15/2003. Utførte beregninger og vurderinger har fokusert på dråpeutskillelse.

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 10 - Anlegg, systemer og utstyr

  (sist endret: 01.01.2025)

Avviksbehandling av strømningshastigheter (Hydro)

Beskrivelse

Ved trykkavlastning vil gasshastigheten overstige maksimalt spesifisert hastighet jf  innretningsforskriften § 9 Anlegg, systemer og utstyr med veiledning ref.  NORSOK P-001, kap. 5.6 om  ”Sizing of gas relief lines”. I dokumentene rundt avviksbehandling fremgår det at rørene er tykkere og stivere enn normalt, og at avviket dermed ikke har sikkerhetsmessige konsekvenser. Det fremgår ikke at betydningen for påkjenning på andre komponenter, for eksempel innmat i væskeutskiller, er vurdert.

Begrunnelse

Avviket har referanse nr 21-1A-HM-C-17-00023 og er godkjent av operatøren (Norsk Hydro) den 19.9.1996.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

  (jf dagjeldende forskrift om rettighetshavers internkontroll kgl.res. av 28. juni 1985 § 7 sikring av krav knyttet til det enkelte av rettighetshavers aktiviteter pkt 12 korrigerende tiltak iverksett når kvalitetskontrollen påviser avvik fra fastsatte spesifikasjoner).

Avviksbehandling av strømningshastigheter Statoil VGP

Beskrivelse

I forbindelse med VGP har det vært en gjennomgang av kapasiteten i trykkavlastningssystemet med henblikk på å vurdere systemet kunne tåle den økte raten, jf  innretningsforskriften § 9 Anlegg, systemer og utstyr med veiledning ref NORSOK P-001, kap. 5.6 om  ”Sizing of gas relief lines”.

Her har Statoil gjennomgått og akseptert avviket fra NORSOK på strømningshastigheter som tidligere var akseptert av Hydro (se avvik 5.1.5) om økte rater.  Det fremgår ikke at betydningen for påkjenning på innmat i væskeutskiller er vurdert.

Begrunnelse

System Engineering Manual for System 43 – Flare and Vent System 21-1A-HM-C85-00010.

Hjemmel

• Styringsforskriften § 22 - Avviksbehandling

  (sist endret: 01.01.2011)

Håndtering av vedlikeholdshistorikk herunder intervall for inspeksjoner innvendig av fakkeldunk

Beskrivelse

Vedlikeholdshistorikken for systemet viser driftsproblemer ved fakling. Eksempelvis respons fra innvendig nivåmåler, upålitelig fakkelgassmåling, varmeelementinnmat som blir ”blåst” ut av kapsling og sprengblekk mot kjølere som gjentatte ganger gir alarm og/eller ryker.  Se vedlikeholdshistorikk i MTO-diagram.

Siste inspeksjon av høytrykksvæskeutskiller ble gjennomført i 2002. Denne inspeksjonen inkluderte generell tilstand i sump og registrering av anodeforbruk. Denne inspeksjonen inkluderte ikke entring av tanken.

Det har siden idriftsettelsen av Visund ikke vært gjennomført inspeksjon med entring av høytrykksvæskeutskiller. Summen av vedlikeholdshistorikk på trykkavlastningssystemet tilsier at det har vært behov for vurdering av inspeksjonsprogrammet.

Begrunnelse

Historiske data på System 43 (SAP-notifikasjoner) viser driftsproblemer og korrektiv vedlikehold i perioden 1999 til 2005. Inspeksjonsprogram for høytrykksvæskeutskiller.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 47 - Vedlikeholdsprogram

  (sist endret: 01.01.2017)

• Innretningsforskriften § 8 - Sikkerhetsfunksjoner

  (sist endret: 01.01.2014)

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)

Ødelagt passiv brannbeskyttelse

Beskrivelse

Den passive brannbeskyttelsen av prosessutstyr er utført med keramisk fiber som så er mantlet og sikret med metallbånd. Gass-jetten og flygende fragmenter har gjort store skader på den passive brannbeskyttelsen i området.

Begrunnelse

Observasjoner i anlegget

Hjemmel

• Innretningsforskriften § 29 - Passiv brannbeskyttelse

  (sist endret: 01.01.2015)

  (jf dagjeldende forskrift om eksplosjon og brannbeskyttelse § 19 om generelle krav til passiv brannbeskyttelse)