Statoil - gransking etter hendelse på Visund
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hydrokarbonlekkasjen på Visund 9. april 2011.
Publisert:
7. juli 2011
- Arbeidsmiljø
- Prosessikkerhet
- Risikostyring
Velg avvik
Etablering og oppfølging av føresetnader for sikker drift av fleksible stigerøyr
Beskrivelse
Mangelfull etablering og oppfølging av operasjonelle grenser for fleksible stigerøyr.
Begrunnelse
Det kom fram i samtaler med driftspersonell at operasjonelle grenser for stigerøyra var kjent, men at desse var vanskelege å etterleve og at det ikkje forelåg tydelege skriftlege prosedyrar for drifta. Konsekvensar av drift utanfor dei operasjonelle grensene var i liten grad kjent av driftspersonell.
Det kom og fram at stigerøyra på Visund var utfordrande å operere på grunn av anlegget si utforming med fleksible stigerøyr kopla rett på brønn.
Det kom fram i samtalar og i gjennomgang av dokumentasjon at fleksible stigerøyr i 3 lag Coflon har blitt opererte utanfor operasjonelle grenser på Visund. Dette var dokumentert gjennom overvaking og registrering av data og oppsummering i halvårlege og årlege statusrapportar.
På førespurnad kunne ein ikkje legge fram driftshistorikk for å dokumentere integriteten til dei fleksible stigerøyra på Visund gjennom heile levetida. Under granskinga var Statoil i ferd med å gjennomføre ein aktivitet for å gjennomgå dokumentasjon for drift av fleksible stigerøyr på Visund. Dette var og gjeldande for andre innretningar med denne typen stigerøyr og stigerøyrkonfigurasjon som Njord A og Snorre B.
Basert på tidlegare erfaringar med denne typen stigerøyr på Visund og på Njord A og Snorre B så var fagleg ansvarlege i Statoil klar over konsekvensane ved å operere denne typen stigerøyr utanom operasjonelle grenser. Det kunne likevel ikkje visast korleis risikovurderingar knytt til drift av 3 lag Coflon fleksible stigerøyr på Visund var gjort, og at desse hadde ført til etablering av tydelege krav og oppfølging av korleis disse vart etterlevd. Granskinga har påvist:
- manglar ved etablering av operasjonelle grenser på Visund
- mangelfull sikring og oppfølging av at operasjonelle grenser var mogeleg å etterleve på Visund,
- mangelfull etterleving av krav, både av personell offshore og på land med ansvar for drift av fleksible stigerøyr,
- mangelfull oppfølging for å avdekke kvifor krava ikkje vart etterlevd,
- fråver av aksjonar og tiltak etter at statusrapportar har avdekka at dei fleksible stigerøya har blitt operert utanfor operasjonelle grenser,
- at det heller ikkje var etablert eit fungerande system for å rapportere inn drift utanom operasjonelle grenser.
Basert på observasjonane over meiner vi det er mangelfull oversikt over lastene som dei fleksible stigerøyra blir utsette for. Dette medfører av ein ikkje kan gjere kontinuerlige integritets- og levetidsvurderingar og avdekke relevante feilmekanismar.
Hjemmel
Styrande dokumentasjon
Beskrivelse
Mangelfull styrande dokumentasjon for drift av 3 lag Coflon fleksible stigerøyr på Visund.
Begrunnelse
Før granskingsaktiviteten i Statoil sine lokalar i Bergen 18.-20. mai spurte Ptil om å få sendt over prosedyrar/rutinar/operasjonelle avgrensingar for fleksible stigerøyr med 3 lag Coflon i Statoil og på Visund. Vi fekk før granskinga oversendt styrande dokumentasjon for sikker drift av 3 lag Coflon fleksible stigerøyr på Visund, WR0719. Gjennom samtalar og presentasjonar vart det opplyst at dette dokumentet ikkje var gjort kjent eller var del av styrande dokumentasjon på Visund før etter hendingar på Njord A og Visund i slutten av mars og tidleg i april 2011. Det var og uklart kva som var status for dette dokumentet då vi gjennomførte granskinga. Dokumentet var utarbeida i 2006, men trekt tilbake då det ikkje vart vurdert som relevant for Visund. Hendingar med fleksible stigerøyr på Snorre B i 2008 viste at dette var relevant for Visund, men det er gjennom samtalar bekrefta at dette likevel ikkje vart vurdert igjen før hendingar med fleksible stigerøyr på Njord A og Visund den siste tida.
Deler av innhaldet i denne prosedyren fins i fleire prosedyrar som ikkje eintydig seier noko om drift av 3 lag Coflon fleksible stigerøyr. Ingen av dokumenta seier noko om kva ein skal gjere etter drift utanom operasjonelle grenser.
Etter vår vurdering så er dei operasjonelle grensene nedfelt i fleire av Statoil sine dokument for operasjonar knytt til fleksible stigerøyr på Visund, men ingen som er direkte relatert til drift av 3 lag Coflon fleksible stigerøyr.
Hjemmel
Opplæring og kompetanse
Beskrivelse
Mangelfull opplæring av personell offshore og på land med ansvar for drift av fleksible stigerøyr på Visund.
Begrunnelse
Personell offshore som stod for den daglege drifta av dei fleksible stigerøyra på Visund var ikkje fullt ut informerte om eller opplærte til å forstå risikoen ved å operere dei fleksible stigerøyra utover dei operasjonelle grensene. Dette vart bekrefta i samtalar og ved gjennomgang av dokumentasjon, som halvårlege og årlege statusrapportar for fleksible stigerøyr på Visund, som viste fleire driftsavvik. I forbindelse med desse driftsavvika var det ingen formell innrapportering frå offshore til land og etter vurdering av rapportane av personell på land var det heller ikkje teke nokre aksjonar for å få inn denne informasjonen før etter hendinga på Visund 9.4.2011.
Hjemmel
Velg forbedringspunkt
Ansvar og myndigheit
Beskrivelse
Uklare ansvarsforhold for drift av 3 lag Coflon fleksible stigerøyr på Visund
Begrunnelse
I granskinga fekk vi forklart korleis ansvar og myndigheit for fleksible stigerøyr er på Visund og det vart gjeve ein eigen presentasjon av korleis drift av fleksible stigerøyr er organisert i Bergen. Drift av fleksible stigerøyr på Visund er organisert i teknisk fagansvar, teknisk systemansvar og operasjonelt systemansvar. Teknisk systemansvar og operasjonelt systemansvar har ikkje utfyllande detaljkunnskap om fleksible stigerøyr og er såleis avhengig av teknisk fagansvarleg.
Statoil sitt styrande dokument FR06 set krav om at uavhengigheit mellom operasjonelt systemansvar og teknisk system- og fagansvar skal vere etablert og at uavhengigheit skal hindre interessekonflikter mellom operasjonelle behov og teknisk integritet. I tillegg er det i følgje forskriftene eit krav om at ansvar og myndigheit skal vere eintydig definert. Vår vurdering er at det er uklart at desse krava er oppfylt for drift av fleksible stigerøyr då operasjonelt systemansvarleg og anleggsintegritet er avhengige av teknisk fagansvarleg sine vurderingar då dei manglar tilstrekkeleg detaljkompetanse om fleksible stigerøyr.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Statoil styrande dokumentasjon, FR06 - Drift, vedlikehold og modifikasjoner
Inspeksjon og vedlikehald av fleksible stigerøyr
Beskrivelse
Mangelfullt system for å avdekke relevante feilmodi for fleksible stigerøyr
Begrunnelse
Kombinasjonen av utforming av anlegg, instrumentering, inspeksjon/vedlikehald gjer det utfordrande å avdekke alle relevante feilmodi og kunne dokumentere og verifisere integriteten til fleksible stigerøyr.
Gjennom samtalar og presentasjonar kom det fram at det ikkje var etablert robuste inspeksjonsprogram/rutinar for å avdekke aktuelle feilmodi for fleksible stigerøyr på Visund. Det vart og bekrefta at problemstillinga og var relevant for Njord A og Snorre B.